浅谈护理文书记录中存在的法律问题

浅谈护理文书记录中存在的法律问题摘要：护理文书记录的主要是病人处理过程中的全部观察内容，作为一种行为反应，应当予以法律规范。本文将对护理文书记录中所存在的主要法律问题进行研究，并在此基础上提出一些建设性建议，以供参考。关键词：护理文书；记录；法律问题；研究实践中我们可以看到，护理文书记录的内容非常的复杂，以病例为基础的医疗护理文书应当包括病人的体温单、医嘱执行单、护理记录单、一般护理单以及危重病人单等。1、护理文书记录中的法律问题分析从当前我国医院护理文书记录实践来看，其中依然存在着很多的法律问题，总结之，主要表现在以下几个方面：（1）书写不规范，缺乏真实性由于思想重视和书写水平的限制，很多护理文书记录上的书写字迹相对比较潦草和模糊，这与《病历书写基本规范》之要求明显不相符，从形式上看，显得非常不郑重，缺乏说服力。同时，护理文书记录上所书写的信息真实性也有待进一步考证，作为护士护理工作的一种真实写照，在举证倒置的法律规范下，记录规范的真实性至关重要。从法律的角度来分析：护理文书上的涂改或者重抄，对记录随意的修改或调整，都会导致记录信息的失真[1]。比如，用刀片将原字迹刮去或用涂改液涂抹后重写，尤其对比较关键的词句进行如此操作，必然会给人留下一个企图修改或者隐瞒某种信息的故意。护理记录转抄或重抄过程中，很多人的出勤考核签字，都是由一个人代理，这从笔迹上可以看出来。在这种情况下，如果发生了医疗纠纷，则因该护理文书记录缺乏真实性而难以成为法庭证物。同时，还存在着一些错写的问题，比如在给病人进行药物注射时，原本0.5mg的剂量，因疏忽大意写成了5mg，一旦发生法律纠纷，则难辞其咎。（2）护理文书的记录难以保证及时性在护理过程中，护士经常因忙于医嘱或治疗护理等事项，而难以及时准确地将病人的病情变化以及相关的护理活动按时记录下来，通常是集中一段时间后再进行记录，因此护理文书的记录有经常被称为是回忆录，导致很多关键性的、细节性的东西被遗忘或遗漏。比如一例慢性支气管扩张合并肺源性心脏病护理过程中，护士当班时给该病人进行了六次吸痰，因忙于工作而未能及时地进行记录；后来该病人因窒息而死亡，病人家属就向法庭指控该护士没有尽到应尽的义务（及实地给病人吸痰）。此外，《医疗事故处理条例》对抢救记录也做出了明确的规定，即因对病人抢救而不能及时进行护理文书书写的护理人员，应当对病人抢救结束之后的六个小时之内如实地将护理文书记录补充上，并注明相关事宜。实践中我们可以看到，如果出现了漏记或者错记的现象，非但不能有效地证明护理人员确实在对病人的抢救过程中发挥了积极的作用，相反却会被认为存在着延误抢救和治疗的主观故意。比如，有一例患有心绞痛的案例，因病人的病情发生了突然的变化，造成心肌坏死，因抢救无效最终死亡。在这一过程中，护士因没有及时地将已监测好了的血压和心率值记录下来，导致家属不满，并认为护士的工作不到位导致病人死亡，进而发生护理纠纷。在此需要特别说明的是：除了急救和手术活动以外，其他任何医疗活动均不能采用或者执行口头上的医嘱[2]。（3）病情观察和记录不够全面首先是病情护理过程中所采取的措施记录不够全面，比如，实践中中对已患有麻疹的病人得病情况进行了认真的记录，但是没该麻疹病情所采取的一系列护理内容进行详尽的记载，或者在如后的护理文书记录中又将原记载麻疹面积增大。通过以上护理文书记录，很难真正地看清病人麻疹的转归原因。同时，当该患者出现了不适症状，而医生没有对齐进行特殊处理时，只是凭借着护理文书上的记录内容而没有“已经通知医生”这样的记录，则可能会在法律纠纷中被病人及家属指责工作不到位或不及时等责任[3]。其次是对整个护理过程的效果没有一个非常全面的记录。比如病人发烧至39度，护士分明对其进行了酒精擦浴，并且遵照医嘱对该病人进行了美林糖浆口服护理，然而在整个护理文书中却没有关于对病人进行降温效果的相关记录。再次，对于接受特殊治疗和用药，除了要进行事前说明其可能出现的副作用以，一定要在护理文书中记录清楚，这对日后发生医疗纠纷时的举证及护士权益的维护具有非常重要的作用，但在实践中却在这方面做的还不够到位。除以上几点问题外，还存在着医护不一致和缺乏连续性等问题，这些问题对护士和医院都非常不利，因此应当及时采取有效的措施予以应对。2、关于护理文书记录中的法律问题解决建议基于以上分析，笔者认为要解决护理文书记录中的法律问题，可以从以下三点着手应对：第一，要加强护理人员的思想认识，尤其要培养自己的法律意识与保护意识。要严格按照《医疗事故处理条例》中的要求进行护理文书记录，并在此基础上充分地认知护理记录的重要性。第二，要结合护理工作，对相关的法律知识进行学习，从而提高自身的素质。护士应当不断地去加强专业技能和相关知识的拓展与学习，进一步完善知识的结构体系，并全面掌握一些新技术，以提高护理文书记录的书写质量。第三，要进一步规范护理文书记录的书写标准，使其更加的规范化。实践中要加强护理文书记录书写教育与培训，同时还要做到护理文书记录内容的真实性、客观性和及时准确性，字迹清晰、无涂改。只有这样，才能在当前护理记录举证责任倒置的新法律形势下，尽量避免护理人员在医疗纠纷过程中的被动性[4]。结语：总而言之，护理文书的记录是一件非常复杂的工作，这些护理文书的记录一定要讲究科学性与准确性，因为将来它可能会成为非常重要的法律依据，所以应当加强思想重视。参考文献[1]温月新.护理文书产生法律纠纷的原因及防范对策[J].中国民康医学.2009(24):3246.[2]王丽霞.护理文书书写潜在的法律责任问题及对策[J].基层医学论坛.2009(12):351-353.[3]王素云，王静，张文静.护理文书书写中潜在的法律问题及风险防范[J].中国误诊学杂志.2009(8):1846-1847.[4]宋文新，栗惠玲.护理文书书写中潜在的法律问题及对策[J].河南外科学杂志.2009(5):137-138.护理文书书写是关于沟通信息、质量控制、法律依据、科研教育效益评估的一项重要工作。护理文书是执行医嘱和护士对病人的病情在全院期间的客观记录，在评价病人在住院期间有医疗争议时，护理文书有重要的举证作用。中华人民共和国国务院令第351号《医疗事故处理条例》规定，病人有权复印或者复制医嘱单、护理记录等相关资料。因此，护理文书书写质量和法律责任越发显得重要。护理医疗文件记录是护士对患者的病情变化，治疗情况及采取的护理措施的全程记录，是临床工作的原始文字记录，是医生观察诊疗效果调整治疗方案的重要依据之一，也是处理医疗纠纷的法律上的证明文件。随着《医疗事故处理条例》实施之后，医疗卫生环境发生了重大变革，护理记录从内容到形式面临着许多新问题，如何提高护理医疗文件书写质便记录更及时、准确、完整，现结合我院护理医疗文件书写中存在的问题，提出自己的着法。护理记录是护理人员根据医嘱和病情变化对病人住院期间护理措施的客观记录，是反映护士在观察诊疗护理病人过程中的行为，以及护理工作质量具体化的一个记录，能反映出护士的综合素质和医院护理的整体水平。因此，在促使医院护理管理向重质量、重保障、重质效、重法治的发展活动中，规范护理记录书写是加强医院管理、提高医疗护理质量的重大举措。在临床护理工作中，应注意培养和训练护理人员善于收集和利用证据的能力，不断加强护理人员对临床护理记录重要性的认识，逐步提高护理记录的书写水平，以保证护理质量，防范医疗纠纷。【参考文献】［1］卫生部医政司.《医疗事故处理条例》配套文件汇编［M］.北京:中国法制出版社，2003：3.［2］贾丽英.规范护理记录加强护理安全管理［J］.护理管理杂志，2004，4（3）：1516.［3］王惠云，张红芸.护理记录中存在的问题及对策［J］.护理研究，2004，18（7B）：1304.［4］李春艳，王建秀.护理记录中存在的问题及对策［J］.护理研究，2004，18（10B）：1870.