病-情-观-察

◆定义及要求◆观察内容◆观察重点及要求◆观察后的处理定义护士在护理工作中积极启动感觉器官以及辅助工具，有目的、有计划地了解、观察患者的生理、心理以及病情变化的过程。◆定义及要求◆观察内容◆观察重点及要求◆观察后的处理要求1、加强专业理论学习，打好坚实基础。2、培养高度职业敏感性。3、加强主动工作的积极性，做到勤问、勤查、勤巡视、勤思考、勤记录。4、有的放矢。意义1、为疾病的诊断治疗提供依据。2、判断疾病的发展趋势和转归。3、在诊疗和护理的过程中做到心中有数。4、及时了解治疗效果和用药反应。5、及时发现危重病人的病情变化，及时采取措施处理、抢救。◆定义及要求◆观察内容◆观察重点及要求◆观察后的处理面容与表情姿势与体位步态皮肤粘膜神经精神状态常见症状观察常见几种典型面容1、急性病容面色潮红，兴奋不安，鼻翼扇动，口唇疱疹，表情痛苦。（发热性疾病）◆面容与表情2、慢性病容面容憔悴，面色灰暗或苍白，目光暗淡。（慢性消耗性疾病）3、贫血面容面色苍白，唇舌色淡,表情疲乏无力。4、甲亢面容面容惊愕，眼裂增大眼球突出，目光闪烁兴奋、烦躁5、二尖瓣面容面色晦暗，双颊紫红，口唇轻度紫绀（风湿性心病）6、满月面容面圆如满月，皮肤发红伴痤疮及小须（激素）7、病危面容面容枯槁，面色苍白或铅灰，表情淡漠，目光无神，眼眶凹陷（休克）◆姿势和体位●姿势指举止状态：能否直立，肢体动作的灵活度。●体位就是指患者卧位时的状态：是被动体位还是主动体位，能否平卧。◆步态某些疾病表现为特征性步态：小脑疾病、乙醇中毒、巴比妥类中毒走路躯干重心不稳，称醉酒步态大骨节病，髋关节疾病走路左右摇摆（鸭步）◆皮肤、粘膜观察主要内容：颜色、弹性、温度、湿度、有无皮疹、出血、水肿等。◆神经精神状态的观察1、意识：是大脑高级神经中枢活动的综合表现，即对内外环境的知觉状态。意识障碍：个体对外界环境刺激缺乏正常反应。主要表现：对自身及外界环境的认识及记忆、思维、定向力、知觉、情感等精神活动不同程度的异常改变。意识障碍根据程度分为四种※嗜睡（最轻的意识障碍）持续的处于睡眠状态，能被唤醒，醒后能正确回答问题和作出各种反应，刺激去除后很快又入睡。※意识模糊：思维和语言不连贯，对时间、地点、人物的定向力完全或部分发生障碍，可有错觉、幻觉、躁动不安、谵语和精神错乱。※昏睡：处于熟睡状态，不易唤醒，醒后不能正确回答问题，刺激停止后即进入熟睡状态。※昏迷（严重的意识障碍）按其程度分为三级意识对刺激的反应各种反射生命体征轻度昏迷大部分丧失对光声无反应，对强烈刺激有反应（痛苦表情和躲避）角膜反射、瞳孔的对光反射、吞咽反射、眼球运动可存在。无明显改变中度昏迷丧失对光声无反应，对强烈刺激反应非常强刺激，弱反应角膜反射减弱、瞳孔的对光反射迟钝、眼球无转动生命体征改变重度昏迷完全丧失全无反应完全消失生命体征严重改变※格拉斯哥昏迷量表（GCS）15分正常、低于7分为浅昏迷、低于3分为深昏迷分别用睁眼反应、语言反应、运动反应三个子项目进行测量并记分，得到意识障碍的客观评价。2、瞳孔：是许多疾病病情变化的一个重要指征。两侧瞳孔的形状、大小、边缘、位置、反应等。正常瞳孔圆形，位置居中，边缘整齐，两侧等大（自然光线下2—5mm）对光反射灵敏●瞳孔缩小：小于2mm称为瞳孔缩小。常见症状：两侧同时缩小，常见于有机磷中毒，吗啡中毒；单侧缩小，提示同侧小脑膜裂孔疝早期。●瞳孔扩大：大于5mm以上称为瞳孔扩大。常见症状：单侧瞳孔扩大，固定，提示同侧小脑膜裂孔疝的发生。双侧瞳孔扩大见于枕骨大孔疝，阿托品中毒。危重患者瞳孔突然扩大，是病情变化的急剧标志。3、心理状态观察内容：思维能力、语言和非语言行为、异常情感情绪反应等。观察有无焦虑、抑郁、恐惧、绝望等情绪。◆常见症状的观察1、疼痛观察内容：部位、性质、程度、急缓、持续时间、伴随症状，疼痛与体位及按压的关系，既往有无类似发作。心前区：警惕心肌梗塞上腹部刀割样：考虑胃穿孔2、咳嗽观察内容：发生的急缓、性质、有无时间规律、与气候的关系、有无职业与环境的影响、有无伴随症状等。3、咳痰与咯血：是支气管与肺部疾患的症状之一。观察内容：痰量、痰液性质、颜色、气味、咳痰时间，伴随症状。咯血：要分清是痰中带血还是大口咯血，咯血量、颜色。4、恶心、呕吐观察内容：呕吐物的性状、量、颜色、气味，喷射状还是非喷射状。常见呕吐的原因：●反射性强烈刺激传入延髓的呕吐中枢反射性引起的呕吐。常见于幽门梗阻、药物刺激、内耳前庭器官、视觉受刺激等。●中枢性疾病或药物直接作用于呕吐中枢引起。常见于颅内压增高、尿毒症、应用吗啡、洋地黄类药物等。●条件反射性看到不洁净的食物、嗅到厌恶气味引起的呕吐。◆定义及要求◆观察内容◆观察重点及要求◆观察后的处理新入院患者老年患者小儿患者危重患者做特殊检查或药物治疗◆新入院患者1、初步估计病情的轻重，确定重点观察的内容。2、观察潜在或继发病征。3、心理状态的观察。◆老年患者的观察●老年患者的特点1、新陈代谢低，感觉迟钝，病情反应不明显。2、伴随有多种疾病。3、抵抗力差，恢复较慢，易出现并发症。●观察内容：1、症状、体征不典型的病情。2、有无心血管及脑病的先兆症状。3、观察并发症。4、观察心理问题。◆小儿患者观察根据患儿的哭声、饮食、上述所讲的观察内容细致的进行观察，随时掌握病情，及时、准确、及早地进行处理。◆危重患者观察重点观察生命体征相关症状体征要求全面、连续、细致◆做特殊检查或药物治疗的观察了解特殊检查或治疗药物的注意事项观察副反应及治疗效果有无胸闷呼吸困难锁骨下静脉穿刺直肠镜检查观察出血应用利尿剂观察尿量及有无低钾低钠胰岛素治疗有无出冷汗心慌神志不清等低血糖表现◆定义及要求◆观察内容◆观察重点及要求◆观察后的处理◆一般病情变化的处理原则：1、口头或书面通知医生，先通知医生，再作处理。2、在职责范围内给予适当处理以减轻或解除患者痛苦。物理降温、变换卧位、诱导排尿等。◆重要病情变化的处理原则1、立即通知医生2、严密观察病情，安慰患者。3、给予相应处理。护士在医生未到之前可以进行的处理：取适当卧位、给氧、建立静脉通道、准备急救药品、测量生命体征、压迫止血等。◆紧急变化的处理1、当机立断的采取必要的急救措施：徒手心肺复苏、给氧、建立静脉通道、准备急救药品、测量生命体征等。2、请人去通知医生。3、按医嘱配合医生进行抢救，并作好详细记录。