气性坏疽

气性坏疽气性坏疽是由梭状芽胞杆菌所引起的一种严重急性特异性感染。根据病变范围的不同，芽孢杆菌感染分为芽孢菌性肌坏死和和芽孢菌性蜂窝织炎两类，通常所说的气性坏疽即芽孢菌性肌坏死，主要发生在肌组织广泛损伤的病人，少数发生在腹部或会阴部手术后的伤口处。1.病因致病菌：梭状芽胞杆菌梭状芽胞杆菌为革兰阳性厌氧杆菌，以产气荚膜杆菌（魏氏杆菌）、水肿杆菌和腐败杆菌为主要，其次为产气芽胞杆菌和溶组织杆菌等，临床上见到的气性坏疽，常是两种以上致病菌的混合感染。主要病原菌：产气荚膜杆菌特点：厌氧、无动力、能产生芽胞的革兰氏阳性粗大杆菌，单独或成双排列，两段钝圆，芽孢大，卵圆形，位于次端，在机体内可形成荚膜。无鞭毛不能运动；可引起厌氧性蜂窝织炎、泌尿系感染和食物中毒；广泛存在于泥土和人畜粪便中，此菌具有芽胞，对氯等消毒剂有较强的抵抗力。培养特性：非专性厌氧菌，在厌氧血琼脂平板上，经35℃，孵育6h即开始生长，24h菌落可达2~4mm，灰白色，光滑，圆形，扁平，半透明，边缘整齐，偶尔可见边缘呈锯齿状或放射状条纹的菌落。大多周围有明显溶血环。牛乳培养基有“汹涌发酵现象”。汹涌发酵现象在牛奶培养基内能分解乳糖产酸，使其中酪蛋白凝固，同时产生大量气体（H2和CO2），可将凝固的酪蛋白冲成蜂窝状，甚至将覆盖在培养基上的凡士林层冲到试管顶部，气势凶猛，称作“汹涌发酵”。双层溶血环内层外层双层溶血环大多数A型菌落有双层溶血环，内层是狭窄的β-溶血环，外层是较宽的半溶血环。2.病理生理病原菌主要停留在伤口内繁殖，很少引起败血症，但大量的组织坏死和外毒素的吸收，可引起严重的败血症。细菌可引起组织的糖类及蛋白质的分解，糖类分解产生大量气体，蛋白质分解产生硫化氢，使伤口发生恶臭。3.致病性产气荚膜梭菌可产生强烈的外毒素和毒性酶类，а-毒素最重要。产气荚膜梭菌主要和次要毒素及其分型毒素生物学作用毒素分型ABCDE主要毒素α(alpha)卵磷脂酶，增加血管通透性，溶血和坏死作用+++++β(beta)坏死作用-++--ε(epsilon)增加胃肠壁通透性---+-ι(iota)坏死作用，增加血管通透性----+次要毒素δ(delta)溶血素-±+--θ(theta)溶血素，细胞毒素±++++κ(kappa)胶原酶、明胶酶、坏死作用+++++λ(lambda)蛋白酶-+-++μ(mu)透明质酸酶±+±±±ν(nu)DNA酶±++±±神经氨酸酶改变神经节苷脂受体+++++其它肠毒素肠毒素、细胞毒素+nt++t+大多菌株产生；±某些菌株产生；-不产生；nt未研究4.发病机理病原菌进入伤口大量繁殖产生外毒素及毒性酶类引起组织的糖类及蛋白质的分解气性坏疽抵抗力下降缺氧环境5.临床表现潜伏期可短至6～8h，但一般为1～4天。局部表现：1.伤肢胀裂样剧痛，肿胀明显，皮肤压痛剧烈，皮肤可变为紫黑色，伤口内肌肉坏死，犹如煮熟的肉；2.伤口周围可扪及捻发音，常有气泡从伤口逸出，并有稀薄恶臭的浆液样血性分泌物流出。皮肤紫黑、水疱熟肉样表现全身表现：早期病人表情淡漠，有头晕、头痛、恶心、呕吐、出冷汗、烦躁不安、高热、脉搏快速（100～120次/min），呼吸迫促，并有进行性贫血。晚期有严重中毒症状，血压下降，最后出现黄疸、谵妄和昏迷。6.诊断三个重要依据：1.临床表现：如损伤或手术后，伤口出现不寻常的疼痛，部肿胀迅速加剧，伤口周围皮肤有捻发音，并有严重的全身中毒症状，如脉搏加速、烦躁不安、进行性贫血，即应考虑有气性坏疽的可能；2.伤口分泌物检查：伤口内的分泌物涂片检查有大量革兰染色阳性杆菌；3.X线检查：伤口肌群间有气体。最终确诊：细菌培养和病理活检。7、鉴别诊断1.芽胞菌性蜂窝织炎感染局限于皮下蜂窝组织，沿筋膜间隙迅速扩散，但不侵犯肌肉。一般起病较慢，潜伏期为3～5天。虽然也以伤口疼痛开始，伤口周围也有捻发音，但局部疼痛和全身症状较轻，皮肤很少变色，水肿也很轻。2.厌氧性链球菌性蜂窝织炎发病较缓慢，往往在伤后3天才出现症状。毒血症、疼痛、局部肿胀和皮肤改变均较轻。有气肿和捻发音出现，但气肿仅局限于皮下组织和筋膜。伤口周围有一般的炎性表现。渗出液呈浆液脓性，涂片检查有链球菌。3.大肠杆菌性蜂窝织炎可出现组织间气肿，且有高热和谵妄等毒血症状。但局部肿胀发展较慢，脓液具有大肠杆菌感染的脓液特征，即脓液稀薄，呈浆液性。脓液涂片检查可发现革兰染色阴性杆菌。8.治疗1.立即积极治疗，严格隔离，加强护理，严防交叉感染。2.紧急手术处理：病变区做广泛多处切开，包括伤口及其周围水肿及皮下气肿区，切除坏死肌肉，敞开伤口，术后用氧化剂冲洗换药。如感染发展迅速，中毒严重，为挽救生命，可做截肢术，截肢平面应在肿胀界限以上，通过健康组织进行，残端不做缝合，用氧化剂湿敷包扎。截肢术指征：a、伤肢各层组织均已受累且发展迅速；b、肢体损伤严重，合并粉碎性开放骨折或伴大血管损伤；c、经清创处理感染仍不能控制，有严重毒血症者。3.大量应用抗生素术前、术中和术后肌肉或静滴大剂量抗生素，往往以青酶素Ｇ为首选，大剂量使用青霉素（1000万U/d）和四环素(2g/d)，可控制化脓性感染，减少伤处因其他细菌繁殖消耗氧气所造成的缺氧环境。待毒血症状和局部情况好转后，即可减少剂量或停用。对青霉素过敏者，可改用红霉素，1.5～1.8g/d，静脉滴注。必要时可选用头孢类抗生素。4.高压氧治疗：3个大气压的纯氧，3日内进行7次治疗，每次两小时，间隔6-8小时。5.全身支持治疗输血、补液、维持水电解质平衡，对症处理。9、预防1、彻底清创是预防创伤后发生气性坏疽的最可靠方法。在伤后6h内清创，几乎可完全防止气性坏疽的发生。即使受伤已超过6h，在大量抗生素的使用下，清创术仍能起到良好的预防作用。故对一切开放性创伤，特别是有泥土污染和损伤严重、无生活力的肌肉者，都应及时进行彻底的清创。战伤伤口，在清创后，一般应敞开引流，不作缝合。2、对疑有气性坏疽的伤口，可用3％过氧化氢或1:1000高锰酸钾等溶液冲洗、湿敷；对已缝合的伤口，应将缝线拆去，敞开伤口。3、青霉素和四环素族抗菌素在预防气性坏疽方面有较好的作用，可根据创伤情况在清创前后应用。但不能代替清创术。4、应将病人隔离，病人用过的一切衣物、敷料、器材均应单独收集，进行消毒。煮沸消毒应在1h以上，最好用高压蒸气灭菌，换下的敷料应行销毁，以防交叉感染。一旦发生气性坏疽，早期诊断和及时治疗是保存伤肢和挽救生命的关键。谢谢！