气管切开套管脱出的原因分析及处理

气管切开套管脱出的原因分析及处理气管切开置管是危重紧急情况下建立人工气道的一种急救方法，由于它具有能有效地解除呼吸道梗阻、便于吸痰、患者舒适以及可以长时间留置等优点，因此I临床应用广泛。但由于各种因素影响致使气管切开套管较易脱出气管外，如未及时发现或处理不当，可发生严重的后果，甚至危及生命。本院ICU于2005年1月一2007年2月共发生9例气管切开套管脱出，现将原因及预防护理报告如下。原因分析2．1固定带松散气管切开套管颈部固定带是保持套管正常位置的重要手段。固定带应选择无弹性的寸带，操作时准备2根，一长一短，分别系于套管两侧，将长的一根绕过颈后，在颈部一侧打一死结。固定带的松紧度以带子和皮肤之间刚能伸进一指为宜，太松套管容易滑出，太紧影响颈部的血液循环。本组2例由于肾功能不全好转后颈部水肿消退，固定带松弛，值班护士没有及时调节松紧度，在患者翻身时，因呼吸机管道略牵拉使套管滑出气管外；1例由于固定带打了活结，患者不小心松开后致套管完全拔出。2．2气管切开口太长气管切开应在气管正中线第3—4环状软骨处，长4～5cm。气管切开后1周内由于瘘道尚未形成，套管容易滑出_2J。本组2例为术后气管切开口上端没有缝合，而仅以凡士林纱布条填塞，2～3d后凡士林纱布取出，切开口尚未愈合，瘘道未形成，切口长达5．5cm，于术后第4天在给患者进行翻身时，呼吸机管道一松动套管就从切口下端滑出。2．3气囊充气不足或气囊破裂为进行有效的机械通气，气管切开套管常规选择远端带有气囊的一次性套管。插管成功后，向气囊内注人一定的空气。气囊内充气不足或无充气时气囊在气管内容易上下滑动，患者翻身、咳嗽或呼吸机管道牵拉时气切套管容易脱出气管外。本组2例是在进行吸痰时，患者用力咳嗽致气切套管滑到气管外的组织，其中1例气囊内气体仅为1mL，1例气囊已破裂漏气。2．4套管内置管相对较短由于气切套管从颈部切开气管直接放人，因此一般的套管内置管都较短。但由于患者的个体差异或病情变化，有时会出现套管内置管相对较短而滑出气管外。本组1例由于疾病的变化，患者全身水肿，颈部组织高度肿胀，表皮与气管之间的距离增厚，套管相对缩短而在其他无明显诱因下滑出气管外；1例女性患者由于过度肥胖，颈部粗而肥厚，皮肤松弛，气管套管相对较短而于置管次日头部转动时滑出气管外。3护理3．1及时调整和更换固定带护士每班应检查套管固定带的松紧度，如发现固定带与皮肤之间容纳超过一指应及时调整。调整时应两人操作，一人固定气切套管的位置，一人调整长度。注意不要打活结，以免自行松开。如为全身水肿或颈部皮肤松弛的患者，可适当紧些，以不影响颈部血液循环为准，并及时根据颈部水肿消退情况调节松紧度。3．2及时观察和处理切口每天常规切口换药，及时观察伤口的情况。对于气管切开口未进行缝合的患者，进行吸痰、翻身等操作时应将呼吸机管道放置妥当，避免牵拉。置管2～3d凡士林纱条取出后应及时观察切口情况，并重新调整套管的位置，对于切口长度超过5cm的患者，应通知医生给予一定缝合，可在切口上端缝1～2针，但勿在切口下端缝合，以便引流及换管l。3．3及时充气和观察套囊套管放置后，应向套囊内充气。套囊充气最好能用测压装置测量其内压，把压力控制在3.33kPa(25mmHg)_4J，基本不会影响气管内黏膜的血液循环。套囊充气不仅可使气管导管与气管壁之间密闭，有效防止呼吸道分泌物或胃反流物流人气道，而且能使机械通气时不漏气。另外套囊充气还可使套管固定在气管内一定的位置。在临床观察中，发现硅胶气囊内一定的压力可产生气体渗漏，因此应每班检查气囊的充气情况，及时充气、测压，以保证气囊充气的有效性。同时要注意倾听充气不足而从口腔中发出的漏气声。如发现充气后气囊外置充气囊仍干瘪，及气道内产生漏气情况，应考虑气囊破裂，及时报告医生更换套管。3．4使用加长型气切套管及时评估患者，对颈部粗而肥厚者，进行气管切开前要根据患者的具体情况选择合适的加长型气切套管。插有普通气管切开套管的患者出现颈部肿胀，首先应调整固定带的松紧度，同时床旁及时准备好可调节长度的套管及气管切开包，必要时及时更换。另外，注意在翻身、吸痰、换药等操作时固定好套管，并避免牵拉。3．5套管滑出后的紧急处理套管一旦滑出气管外，患者即出现经皮氧饱和度进行性下降，全身发绀进行性加重；清醒患者可出现情绪紧张、烦躁、呼吸浅快、大汗淋漓、意识逐渐不清等；机械通气患者可出现呼吸机气道压力过高报警，呼出潮气量过低报警，体检有时可在颈部触及皮下气肿。患者出现以上症状时，在排除其他病情方面的原因外，应考虑套管滑出，并立即报告医生，同时抽尽气囊内的气体，剪断固定带，使患者取去枕平卧位。对长期气管切开已有窦道形成者可将气切套管顺气管弧度进行插入；对于套管完全拔出或气囊破裂者，应在密闭气管切口下进行口鼻腔简易呼吸囊通气，同时配合医生将气管切开套管重新置入或更换置入，固定妥当后，接呼吸机予高于70％的氧浓度吸入，直至经皮氧饱和度稳定大于90％以上后方可渐减至原始氧浓度，30rain后行血气分析。本组9例患者经以上积极处理后，均在10rain内经皮氧饱和度上升至95％以上，30rain后动脉血气分析接近正常水平。4小结气管切开患者套管脱出是l临床上危急情况之一，若处理不及时，患者将会因缺氧而造成全身各器官严重的损伤，严重者还会危及生命。因此应积极预防，在护理工作时提高责任心，勤于观察患者的情况，勤于观察气切套管的位置，在护理患者时应全面考虑引起套管脱出的原因及诱因，细致、谨慎操作。同时要常规准备1条更换的套管及1把无菌中弯血管钳放在患者的床头5]。另外，护理人员必须具备一定的理论知识和护理技能，一旦发生意外能及时判断，报告医生，及时处理，才能使患者转危为安。