气管插管和拔管的麻醉.

四川大学华西医院麻醉科、转化神经科学中心刘进气管插管和拔管的麻醉Coveringanareaof55hectaresStaff:3121Faculty:2291Total:5412Building390000M2华西医院每年实施气管插管6万例麻醉和开飞机的异同•最危险的时段•危险的对象气管插管的麻醉方法气管插管时麻醉的危险只是困难插管不可怕也不危险!插管诱导三大致命危险•返流误吸•不能面罩通气•不能正压通气理论上,清醒下能顺利气管插管最安全!1、病人痛苦2、耗时长3、插管难度大清醒插管的缺点大多数插管要用基本的药物•全麻药-----无气道保护•肌松药-----无自主呼吸气管插管时麻醉药物的选择1、两者都不能用清醒插管2、只能用全身麻醉药保留自主呼吸的全麻插管3、只能用肌松药不成立4、两者都用无气道保护，无自主呼吸快速顺序诱导气管插管常规麻醉插管气管插管时麻醉药物的选择1、能不能给全麻药（无呼吸道保护）？2、能不能给肌松药（无自主呼吸）？3、怎么给全麻药和肌松药？4、给了肌松药发现不对怎么办？不能给全麻药,应清醒插管•饱胃+活动性呕吐•饱胃+估计困难气管插管•呼吸道和上消化道活动性出血•呼吸道受累+清醒时呼吸困难=意识消失后不能面罩通气气管插管的麻醉1、能不能给全麻药（无气道保护）？2、能不能给肌松药（无自主呼吸）？3、怎么给全麻药和肌松药？4、给了发现不对怎么办？需要保持自主呼吸的麻醉（不能用肌松药，不能正压通气）自主呼吸时的吸气人工呼吸时的吸气1、胸内为负压胸内为正压2、呼吸道内为负压呼吸道内为正压3、心血管腔内压力减小心血管腔内压力增大需要保持自主呼吸的气管插管（不能用肌松药）1、食管气管瘘2、支气管断裂自主呼吸时瘘(裂)口内为负压肺泡为更大的负压,可保证肺泡通气3、严重压迫心脏大血管和呼吸道的纵隔肿瘤4、严重的膈疝正压通气时压迫大大超过自主呼吸七氟醚吸入诱导(二步评估法)气管插管的麻醉1、能不能给全麻药（保护性反射消失）？2、能不能给肌松药（自主呼吸消失）？3、怎么给全麻药和肌松药？4、给了肌松药发现不对怎么办？快速顺序诱导（RapidSequenceInduction）饱胃(含食管返流)或和预计困难插管经典RSI的顺序•麻醉前不给病人任何中枢性抑制药•插管熟练的麻醉医师，带助手•小一号的气管插管，带管芯•吸引器，带大而硬的吸引头•自主呼吸下充分给氧去氮•一次给足快速超短效全麻药•睫毛反射消失后助手按压环状软骨(有争议?)•一次给足司可林，不面罩辅助通气•肌颤后立即气管插管，套囊充气•确认气管插管在呼吸道•器械通气，加用其他麻醉用药快速=快麻快松驰+快醒快呼吸快速顺序诱导气管插管的“快”1、从意识消失到插管后气囊充气的时间最快2、若插管失败恢复意识和自主呼吸的速度最快快速顺序诱导（RSI）麻醉药异丙酚肌松药司可林插管成功意识消失（分）1肌松（分）1插管（分）2小计（分）4插管失败处理等待意识恢复（分）6自主呼吸恢复（分）4-6总计（分）10给氧去氮后安全无通气（分）6所有估计有面罩通气困难和/或气管插管困难者必须做好自主呼吸下面罩给氧去氮!吸纯氧=10L/min，5分钟经典的RSI注意事项：1、可能会有部分病人对插管有知觉和记忆。2、可能会发生严重的三高：血压升高；颅内压升高；眼压升高；3、司可林禁忌症：高钾血症；大面积烧伤截瘫；恶性高热家族史4、现代可视化技术的影响用改良的RSI气管插管的麻醉1、能不能给全麻药（保护性反射消失）？2、能不能给肌松药（自主呼吸消失）？3、怎么给全麻药和肌松药？4、给了肌松药发现不对怎么办？非去极化类肌松药去极化类肌松药Zemuron®/Esmeron®vecuroniumsugammadexEncapsulatedcomplexSugammadexistheworld’sfirstSelectiveRelaxantBindingAgent(SRBA)thatcompletelyandsafelyreversesanydepthofrocuroniumorvecuroniuminducedblockwithoutsideeffectsAtrulynovelinnovationwiththepotentialtocreateaparadigmshiftinanesthesiaNearinstantaneousreversal–ondemandHumanVolunteer225,sugammadex8mg/kg0:00:000:10:000:20:000:30:000:40:000:50:001:00:00Time(hh:mm:ss)Twitch(%)Esmeron0.6mg/kgsugammadex8mg/kg020406080100120Spontaneousrecovery快速顺序诱导（RSI）传统RSI即将RSI将来RSI麻醉药异丙酚异丙酚乳化异氟醚肌松药司可林罗库溴铵罗库溴铵插管成功意识消失（分）110.5肌松（分）122插管（分）222小计（分）454.5插管失败处理等待SUGAMMADEXSUGAMMADEX意识恢复（分）652自主呼吸恢复（分）4-622总计（分）10106.5给氧去氮后安全无通气（分）66630%脂肪乳2ml/kg能逆转司可林的肌松作用？？？能逆转静脉麻醉药的作用？？？N-M阻滞恢复时间Saline(n=21)ILE(n=21)p-Valueonsettime(s)43.0±8.042.4±7.70.829noresponsetime(s)419.5±64.9403.0±74.10.448durationtime(s)477.5±58.0456.9±76.20.33050%recoverytime(s)533.4±64.0482.4±81.80.03075%recoverytime(s)560.6±74.6504.9±88.90.03495%recoverytime(s)612.4±98.1514.4±89.40.002recoveryindex(s)83.1±41.148.0±16.00.001气管拔管插管诱导和拔管的三大致命危险插管诱导气管拔管•返流误吸返流误吸•不能面罩通气不能面罩通气•不能正压通气各种高反应拔管前恢复意识的麻烦可怕的“四高”•颅内压高•眼压高•循环反应性高•气道反应性高对策与办法•气管表面麻醉•深拔管•换喉罩，深拔喉罩•药物辅助拔管•先停静脉还是吸入?深拔管（DeepExtubation）•无插管困难•自主呼吸良好•空胃•无消化道和呼吸道活动性出血倾向•短效麻醉药维持麻醉深度---地氟醚•将有不能耐受的表现保留自主呼吸的全麻（3S+2L+1G）3SSevoflurane七氟醚麻醉SpontanousRespiration保留自主呼吸SIMV间歇指令性通气2LLMA喉罩LocalAnesthesia局部麻醉1GBloonGastricTube球囊胃管机械通气时呼吸道压力异常升高的快速诊断比基础值升高50%就应该积极处理动态监测和记录呼吸道压力！快速正确诊断是正确处理的前提怎么才能快速准确诊断？呼吸道压力增高快速诊断三部曲1、将螺纹管和气管插管断开：用简易呼吸器通气，感觉气道压力用模拟肺做呼吸机通气2、用吸痰管探查气管插管的通畅性3、胸部的体检：“望、触、叩、听”胸部超声病例一气道压由14升高到25cmH2O病例一气道压由14升高到25cmH2O麻醉机吸气活瓣失灵！病例二气道压由14升高到20cmH2O病例二气道压由14升高到20cmH2O气管插管内痰栓！病例三气道压由14升高到30cmH2O病例三气道压由14升高到30cmH2O支气管痉挛！病例四气道压由14升高到45cmH2O病例四气道压由14升高到45cmH2O右侧张力性气胸！谢谢！