气胸的诊治2

1气体进入胸膜腔，造成胸膜腔内积气状态称气胸。23外伤性气胸：由外伤、针刺治疗等引起的气胸称为外伤性气胸。自发性气胸：因肺部疾病使肺组织及脏层胸膜破裂，或因靠近肺表面的肺大疱、细小气肿泡自发破裂，肺及支气管内空气进入胸膜腔，称为自发性气胸。4自发性气胸分为：◦原发性气胸（特发性气胸）指无明确病因可稽，平素身体健康，肺部常规X线检查末发现明显病变者所发生的气胸。◦继发性气胸存在各种可能合并气胸的肺部疾病者所发生的气胸。5原发性气胸：好发于30-40岁、体型瘦长男性。发病机制不清楚，认为系胸膜下肺大疱或微小疱破裂所致。身高和吸烟是两个独立的危险因素。6继发性气胸：此病发生机制是在原有肺部疾病的基础上形成肺气肿、肺大疱或直接胸膜损伤所致。常见COPD和肺结核，其次见于支气管哮喘、肺癌、肺囊性纤维化等。7根据胸膜破裂及胸腔内压力的变化情况可分为：闭合性气胸、交通性气胸、张力性气胸8闭合性（单纯性）气胸气胸发生后破损的脏层胸膜随着肺萎陷而闭合，自行封闭，呼气与吸气时均无气体进入胸膜腔。抽气后压力下降而不复升。9张力性（高压性）气胸10破裂口形成单向活瓣或活塞作用，吸气时活瓣开启，气体进入胸膜腔，呼气时活瓣关闭胸膜腔内气体不能排出，胸膜腔内压持续升高，抽气后压力暂下降而又很快复升。开放性（交通性）气胸11破裂口较大，吸气与呼气时空气可自由进出胸膜腔，抽气后压力无变化。一、症状胸痛常突然发生胸痛、多局限于患侧，呈针刺样或刀割样疼痛，时有向患侧肩部射呼吸困难患者可有不同程度的胸闷、呼吸困难，其程度与患者原有肺脏功能状况、气胸类型、肺被缩面积以及气胸发生的速度快慢有关如基础肺功能良好且为闭合性气胸，肺被压缩面积＜20％，则呼吸困难较轻有些青壮年患者，肺即使被压缩面积＞90％，由于基础肺功能好，而无明显呼吸困难对于基础肺功能较差患者，即使肺被压缩面积＜10％~20％，亦可见明显呼吸困难，甚至发生呼吸衰竭死亡继发性气胸临床症状较原发性者更为严重，且有症状与肺被压缩程度不成比例现象存在张力性气胸胸膜腔内压骤然升高，肺脏明显被压缩，患者可有明胸闷、呼吸困难、心悸、高度精神紧张、恐惧、烦躁不安、大汗淋漓等症状慢性气胸者，由于通气血流比例调整和代偿，患者逐渐适应，胸痛和呼吸困难可不明显少量气胸无体征典型体征◦望诊：患侧胸廓饱满、肋间隙增宽、呼吸动度减弱。◦触诊：患侧呼吸运动减弱、触觉语颤减弱或消失、气管移位。◦叩诊：呈鼓音、心脏浊音区叩不清、肺肝界叩不出。◦听诊：患侧呼吸音减弱或消失15一、X线检查为目前诊断气胸最正确、可靠的方法胸部X线摄片或透视可显示肺被压缩的程度是否存在纵隔移位胸腔积液和胸膜粘连典型气胸的X线征象为肺脏有一弧形外凸的阴影，阴影以内为压缩的肺组织，而阴影以外为无肺纹的胸腔气体此方法简便、快速2019/12/24192021见胸膜腔存在无肺纹理的低密度影汽体人对于少量气胸或某些普通正位胸片气胸部位易受组织重叠者，CT则显示出优势。同样CT检查对于确定局限气胸的部位、程度、形态十分有意义CT对于预测气胸复发有帮助。若CT发现肺内有大的肺大疱或多个肺大疱，则复发机会增加23242526根据症状、体征及X线检查可确诊在无条件或病情危重不允许做X线检查时，可行诊断性胸穿抽气自发性气胸应与支气管哮喘、慢性阻塞性肺气肿、急性心肌梗塞、肺梗塞、巨型肺大疱、支气管肺囊肿及膈疝等鉴别诊断胸腔镜检查对自发性气胸病因诊断率在90％以上胸膜腔造影有助于胸膜病变的诊断和鉴别诊断胸膜腔内气体分析可鉴别气胸的类型PPCO2/PPO21闭合性气胸PPCO2/PPO21开放性气胸0.4PPCO2/PPO21张力性气胸一、慢性阻塞性肺气肿患者可有气急、呼吸困难，肺部检体亦有叩诊过清音，呼吸音降低等较难准确与气胸鉴别的体征。一般慢阻肺患者的呼吸困难等临床表现呈逐渐加重，而气胸大多为突发症状加重。如慢阻肺者气急等突发加重，应注意同时合并气胸可能。胸部X线检查可以做出鉴别支气管哮喘者常有多年反复发作的病史，如经规范哮喘的治疗，体检两肺哮鸣音不对称，则应考虑合并气胸可能，及时X线检查以资鉴别患者可有胸闷、胸痛，甚至休克、呼吸困难等气胸相类似表现，气胸者心电图改变偶可呈似心绞痛和心肌梗死表现，有误诊的报道。根据病史（高血压、冠心病）体征、心电图、尤其X线检杏．可予以鉴别近年来我国日渐多见，可突发起病，胸痛、呼吸困难，或胸闷、发热，咯血，常有下肢或盆腔静脉炎、骨折、房颤或长期卧床史。目前本病漏诊和误诊率高。体检和X线检查（包括CT、核磁共振检查、核素造影等）有助于鉴别位于肺周边部位肺大疱，尤其巨大肺大疱易被误诊为气胸。肺大疱者病史长，症状进展缓慢。无突发胸痛和呼吸困难。X线多轴透视在某一方位可呈圆形或卵圆形阴影。大疱边缘看不到发线状胸膜界。疱内可见到细小条肺纹理，为肺血管或肺小叶的遗留物六、单侧透明肺幼年时期常有较严重的下呼吸道感染。胸透时观察呼气相，纵隔可向健侧移位，而且吸气相时可恢复到原位或移向病侧。而张力性气胸纵隔移位向健侧，且不随吸变化七、单侧肺发育不良八、其他胸膜炎。肺癌，膈疝，消化性溃疡可出现胸痛、上腹痛或气急等症状，亦需与发性气胸相鉴别6.3气胸量的评估过去对气胸量的估计往往存在过低估计的倾向。在新的指南中对气胸量进行了重新分类：将肺边缘到胸廓的距离大于2cm的定为大量，小于2cm的定为少量。35气胸带/同侧膈面法采用kircher方法计算，具体方法如下：在气胸侧，以脊柱中点至胸壁内缘为基准范围（为整个一侧肺野），当肺野外侧受压至上述范围之1/4时，肺组织大约受压35%；当受压至1/3时，肺组织受压50%；当受压1/2时，肺组织受压65%；当受压至2/3时，肺组织受压80%；而当肺组织全部被压缩至肺门，呈软组织密度时，肺组织受压约为95%。36新指南计算方法气胸压缩比例＝（B3-A3）/B32019/12/2437AB基本原则自发性气胸治疗的基本原则使漏口闭合、不留残腔评估自发性气胸的复发可能性，尽可能降低复发危险因素亦是治疗中不可忽略的方面治疗方案主要根据患者临床表现、气胸的类型及其肺部的压缩程度、有无肺部基础疾病及基础肺功能状态、气胸发生的频次、有无并发症、复发危险性等综合判断加以选择主要包括保守治疗、排气治疗、外科手术、胸膜粘连术保守治疗主要适用于肺被压缩面积＜20％。单侧性、首次发病。嘱患者严格卧床，通常7~10天内吸收。给予鼻导管或面罩吸氧治疗，有利于胸膜腔内气体吸收，吸收速率1.25%/d，吸氧后吸收速率可增加4倍,使肺复张所需时间缩短对于老年患者，尤其有慢性肺部基础疾病者，由于容易发展成为呼吸衰竭，即使气胸量较少时也不宜倡导保守治疗应积极治疗基础疾病，如慢性阻塞性肺病或支气管哮喘，则应给予及时有效解痉平喘治疗；肺结核合并气胸，需积极抗结核化疗；肺和支气管感染需选用有效的抗菌药物治疗；避免恶化气胸，以利于促进自发性气胸胸膜破口的闭合、缩短肺复张的时间1.胸腔穿刺抽气通常部位选择在患侧胸部锁骨中线外第2肋间局限性气胸则应选择对应的最佳穿刺点针可直接与50~100ml注射器或气胸箱连接。后者可测定胸腔内压力，并观察抽气治疗后胸膜腔内压力变化每次抽气一般不宜超过1000ml。闭合性气胸肺被压缩面积＜20％，通常无须抽气，如肺被压缩＞20％，且呼吸困难较明显，则应抽气治疗原发性、单纯性气胸穿刺抽气治疗成功率约60％，而继发性气胸（交通性和张力气胸为主）有效率仅为30％如遇张力性气胸应立即排气减压以避免并发症的发生，如病情危急又缺少抽气设备时，可选用粗的输液针直接刺人胸膜腔，使胸膜腔与外界相通，以暂减胸膜腔压力胸腔闭式引流是治疗自发性气胸常用方法插管部位多选择病锁骨中线第2肋间或腋前线第4~5肋间如果为局限性气胸，或胸腔积液较多者，则需胸透或胸片定位，甚至必要时可同时两个部位置管胸腔闭式引流适用于张力性气胸、交通性气胸，及心肺功能较差而症状较重的部分闭合性气胸者反复复发的气胸也应考虑胸腔闭式引流治疗原发自发性气胸通常单次置管引流可使肺脏复张，而继发自发性气胸因有粘连带存在，等诸多因素，时常需多部位多次置管如果单纯负压排气无效，或慢性气胸，可应用持续负压引流，采用持续负压装置（吸引器或中心负压管道）与压力调节瓶相连，并将调压瓶与单纯负压引流水封瓶连接，通过调压管进水的深度来调节负压大小，通常负压范围维持在-8~12cmH2O，以免负压过大造成肺损伤置管后水封瓶中不再有气泡溢出，且经胸部X线证实肺已完全复张，则给予夹管观察24~48h，复查气胸未再出现，可行拔管，凡士林蝶型胶布覆盖手术切口。在整个闭式引流过程中，水封瓶必需低于胸腔位置，避免水封瓶中水倒流入胸腔外科手术主要适用于：①长期漏口未能封闭，持续负压吸引肺仍不能复张②双侧气胸③胸膜脏层纤维化者④血气胸⑤张力性气胸闭式引流失败⑥合并有巨大肺大疱近年来报道经胸腔镜尤其电视胸腔镜下进行气胸的外科手术治疗取得良好疗效，微创且安全，增加依从性，缩短住院时间。手术治疗复发率低．仅为0.6％~2％。但手术治疗费用高，受到患者基础肺功能状态、出凝血机制等方面限制对于多次复发性气胸，持续性气胸，双侧气胸，合并肺大疱，且心肺功能不能耐受剖胸手术者可采用胸膜粘连疗法,滑石粉引起胸膜粘连有效率高达90％以上，且其粘连强度较四环素明显为高采用纤维支气管镜或胸腔镜直视下对准漏气口喷雾或注人纤维蛋白胶、滑石粉等粘连剂或激光烧灼凝固方法可以封闭气胸胸膜层口，已有成功报道一、皮下气肿和纵隔气肿张力性气胸抽气或胸腔闭式引流置管后，气体可沿着针孔或切口漏出，出现皮下气肿气体还可循血管气管鞘进人纵隔形成纵隔气肿，累及颈部、脸部、腹部，甚至下肢的皮下组织胸片可见纵隔和皮下组织有透明带皮下气肿一般无需处理能自行吸收，但需预防感染吸人浓度较高的氧有利于气肿的消散纵隔气肿张力过高时可作胸骨上窝切开或穿刺排气治疗含有细菌等微生物的空气，在反复抽气或置管患者，易继发胸腔感染，产生胸腔积液甚至形成脓胸部分肺部细菌性感染引起坏死性肺炎时，可有肺脓肿合并脓气胸出现感染和胸腔积液时，应积极抽胸液和抗感染治疗当抽气或排气过程中，肺脏迅速复张时可能发生单侧肺水肿。目前认为其机制系气胸时肺被压缩，出现缺血，一旦肺复张时血液迅速再灌注，导致氧自由基等释放，产生肺毛细血管通透性增加自发性气胸并发胸腔内出血常由于胸膜粘连带内血管断裂所致。其处理应尽快胸腔置管以观察出血量及其变化，如果肺复张后胸腔内出血不止，则应剖胸或经胸腔镜结扎止血