氢吗啡酮预防舒芬太尼痛觉超敏

盐酸氢吗啡酮用于减轻瑞芬太尼痛觉超敏的效果观察【摘要】目的观察盐酸氢吗啡酮对瑞芬太尼复合丙泊酚全麻术中瑞芬太尼用量的影响及预防瑞芬太尼痛觉过敏的效果。方法56例择期在全麻下行腹腔镜全子宫切除术患者年龄40~60岁，体重45~70kg，ASAI~II级随机分为H组和C组，每组28例。入室采用双盲法静注容量为5ml的注射液，H组为盐酸氢吗啡酮0.02mg/kg，C组为生理盐水，两组分别以咪达唑仑、舒芬太尼、丙泊酚、阿曲库铵诱导后气管插管。持续静脉泵注丙泊酚、瑞芬太尼维持麻醉，调整瑞芬太尼的泵入用量，维持血压、在基础血压的20%，心率为基础心率，手术结束停用丙泊酚和瑞芬太尼。分别于静注5ml注射液后0.5h、1.0h、1.5h、2.0h、2.5h、3h记录瑞芬太尼的用量。并记录手术结束至拔管的时间，拔管即刻，拔管后10分钟、拔管后30分钟患者的VAS镇痛评分、Ramsay镇静评分及不良反应。结果在术中各时点，瑞芬太尼用量H组明显少于C组（P0.05)。两组患者手术结束至拔管的时间相似，拔管后10分钟、30分钟患者的Ramsay镇静评分无显著性差异，VAS疼痛评分C组明显高于H组。结论氢吗啡酮可以有效减少全麻中瑞芬太尼用量，并能有效预防瑞芬太尼引起的痛觉超敏。【关键词】氢吗啡酮；瑞芬太尼；痛觉超敏瑞芬太尼诱发的痛觉超敏是指由伤害性刺激引起的异常增强和延长的疼痛，其发生机制仍未明确[1-2]。目前普遍认为是由于μ、δ受体共同参与了激活NMDA受体，使其产生敏感性增高[3]，发展为中枢的敏感性增强，痛阈降低，表现为瑞芬太尼停药后出现剧烈疼痛等。盐酸氢吗啡酮是半合成阿片类药物，有强效的镇痛作用，主要激动中枢神经系统μ、δ受体起到镇痛作用，该药主要代谢产物无阿片药物活性，同时具有副作用少、恶心呕吐发生率低、幻觉成瘾率低的优点，比较适合与瑞芬太尼复合用于全麻术中维持[4-5]。本研究旨在观察氢吗啡酮对瑞芬太尼引发术后痛觉超敏中的影响，探讨减少瑞芬太尼痛觉超敏发生率、相关并发症的合理方法。资料与方法一般资料经医院伦理委员会批准和患者知情同意，择期全麻下行腹腔镜全子宫切除术的患者56例随机分为H组和C组。年龄40~60岁，体重45~70kg，ASAI~II级，手术时间120~180min，术前心、肺、肝、肾功能及常规实验室检查正常，所有患者均无高血压、支气管哮喘、胃肠道梗阻者，无阿片类药物过敏。方法入室后建立静脉通路，两组分别监测心电图、脉搏血氧饱和度（SpO2）、脑电双频指数（BIS）、有创动脉压，吸入6L/min100%氧气5min。H组注射含氢吗啡酮（人福药业，锐宁2mg/2ml）0.020mg/kg的溶液5ml，C组注射5ml生理盐水，静注咪达唑仑0.05mg/kg、舒芬太尼0.3ug/kg、丙泊酚2mg/kg、阿曲库铵0.2mg/kg行麻醉诱导，BIS60以下后插入气管导管，VCV模式呼吸机辅助通气（氧浓度60%，氧流量2L/min，潮气量8-10ml/kg，呼吸频率12-18次/min，吸呼比1:2），调整呼吸参数将ETCO2维持在35-45mmHg。采用双道微量注射泵WZS-50F6(浙江史密斯医学仪器有限公司)，持续泵入丙泊酚100ug/kg/min、阿曲库铵1-2ug/kg/min。适时调整瑞芬太尼的泵入量，维持血压在基础血压20%，心率20bpm，BIS值45-60之间。所有患者关气腹时停止泵注阿曲库铵，术毕停止泵注丙泊酚和瑞芬太尼。观察指标记录入室（T0）的血压，心率；静注5ml注射液后0.5h（T1）、1h（T2）、1.5h(T3)、2h(T4)、2.5h（T5）、3h（T6）泵入瑞芬太尼的用量；手术结束停药后拔管时间；即刻拔管时（T7）、拔管后10分钟（T8）、拔管后30分钟（T9）患者Ramsay镇静评分、VAS疼痛评分；不良反应。统计分析均采用SPSS23.0统计软件进行统计学分析，计量资料以±s表示，组间比较用重复测量方差分析，计数资料组间比较采用检验。结果两组患者的年龄（47.98.7）与（48.27.9岁）、体重（65.88.5与66.17.7kg）、手术时间（171.39.5与168.43.3min）差异无统计学意义。术中瑞芬太尼用量比较H组在T3~T6，瑞芬泵入量明显少于C组（P0.01）表1术中血流动力学比较血压波动大于20%（H组3例、Ｃ组5例）；心率波动大于20bpm（Ｈ组1例、C组3例），组间比较无统计学差异（P0.05）。见表2。两组患者拔管时间、拔管后即刻VAS评分和Ramsay评分无统计学意义（P0.05）。患者拔管后10分钟、30分钟，Ramsay评分组间无统计学意义P0.05；VAS评分H组均低于C组（P0.05）；C组有9例患者出现中重度疼痛需要进一步镇痛治疗，H组所有患者镇痛效果均满意，组间有统计学差异（P0.05）。见表3。两组患者不良反应比较拔管后30分钟内恶心、呕吐两组患者比较无统计学差异，均未出现呼吸抑制、皮肤瘙痒等不良反应，见表3。表1两组患者不同时间瑞芬太尼泵入用量对比（xs）指标组别例数T1T2T3T4T5T6瑞芬太尼H2819.6419.8617.21a16.50a15.46a14.43Ug/kg/minC2819.4319.7919.6819.619.4319.1注：与C组比较，Pa0.01表2两组患者术中血流动力学变化、术毕不良反应情况对比组别例数血压波动心率波动不良反应术毕30min内恶心呕吐皮肤瘙痒呼吸抑制H组286（21%）1（4%）3（11%）2（7%）C组285（19%）3（11%）2（7%）2（7%）注：两组P0.05，无统计学意义表3两组患者术中拔管时间，与镇痛，镇静情况对比（xs）组别例数拔管时间VASRamsayT7T8T9T7T8T9H组2810.31.41.21.32.12.22.42.1C组2810.61.11.84.85.62.62.42.7注：与C组对比，0.05，其余无统计学意义P0.05讨论全麻术中多采用持续泵注适量的丙泊酚、瑞芬太尼维持合理的麻醉深度，抑制手术创伤带来疼痛，维持稳定的血流动力学。KomatsuR等认为瑞芬太尼是一种超短效阿片类药物，主要在肝脏外经血液和组织中的非特异性醋酶代谢，迅速水解为无生物活性的代谢物瑞芬太尼酸，需要持续泵注才能维持有效的其镇痛效果[6]。JolyV等研究证明术中应用大剂量瑞芬太尼，一旦停药其镇痛效应迅速消失，极易发生痛觉超敏，使患者出现剧烈疼痛、烦躁不适及血流动力学激烈波动等不良反应，阿片类药物作用时间越短，痛觉超敏现象越明显，瑞芬太尼较其他同类药物更易引起术后的痛觉超敏[7]。TraltonJa等通过研究显示，瑞芬太尼与μ受体结合产生镇痛的同时，由δ受体诱导，δ受体的内源性配体是脑啡肤，有不太明显的镇痛作用，参与了激活NMDA受体使其产生敏感性增高的一个重要机制[3]。Dirks证实瑞芬太尼术后超敏与脊髓背角神经元的敏感化有关，认为中枢敏感化是主要原因。在神经水平上，这些神经元基本都含有μ受体[8]。近些年，针对术中大剂量使用瑞芬太尼诱发的术后痛觉过敏，李芸等研究发现，在手术结束前给予小量的舒芬太尼可抑制痛觉过敏，但舒芬太尼的应用可延长拔管时间[9]，还可能导致患者呼吸抑制，苏醒时间延长。当术毕患者因突然停用瑞芬太尼引起痛觉过敏时再用舒芬太尼镇痛，因舒芬太尼的用量存在明显的个体差异，容易发生呼吸抑制、苏醒延迟等合并症，也可能达不到抑制痛觉过敏的效果。因此，通过减少瑞芬太尼的用量、超前镇痛是减少和抑制痛觉过敏的有效方法。盐酸氢吗啡酮是半合成阿片类药物，通过激动中枢神经系统μ和受体起到强效镇痛作用，μ受体的内源性配体是内啡肽，受体的内源性配体是强啡肽，具有镇痛、致焦虑效应，呼吸抑制作用弱[10]。通过对受体的激活，在感觉神经元、背根神经节细胞和初级传入神经元末梢中均有表达产生镇痛。氢吗啡酮缺少激动δ受体，阻断了激活NMDA受体产生的痛觉过敏。而且受体的激动可以有效的止痒以及抑制许多炎症疼痛和膨胀性内脏疼痛。其镇痛作用是吗啡的8-10倍，脂溶性是吗啡的10倍，被认为是吗啡的良好代替品[11]。因此麻醉过程中应用合理剂量的氢吗啡酮，既可以减少瑞芬太尼的用量从而减轻痛觉过敏的发生率，又能起到超前镇痛的效果，能够有效预防痛觉超敏的发生。本研究结果表明，所有患者术中BIS值和血压、心率均维持稳定，表明两种方法均能维持合理的麻醉深度和稳定的血流动力学。但是氢吗啡酮组的瑞芬太尼用量明显低于对照组，说明应用氢吗啡酮可以减少瑞芬太尼用量，从而可以有效减少因术中大剂量使用导致突然停药导致的痛觉过敏。当全部停药10min至30min患者VAS评分、中重度疼痛的例数对照组均显著高于氢吗啡酮组，提示应用氢吗啡酮可以提供有效的镇痛效果，可以有效预防瑞芬太尼停药导致的痛觉过敏的发生。研究结果还提示，两组患者的拔管时间、恶心呕吐的发生率无统计学意义，均未发生呼吸抑制、皮肤瘙痒等并发症，表明应用氢吗啡酮减轻痛觉超敏安全有效，呼吸抑制、恶心呕吐等并发症少。综上所述，盐酸氢吗啡酮用于全麻术中可以减少瑞芬太尼用量，能有效预防瑞芬太尼所致的痛觉过敏，合并症少，安全可靠。