江西省基层医疗机构医院感染预防控制实施细则

江西省基层医疗机构医院感染预防控制实施细则（试行）前言为加强基层医疗机构医院感染管理工作，提高基层医疗机构医院感染预防与控制技能，落实《传染病防治法》、《医院感染管理办法》《基层医疗机构医院感染管理基本要求》和相关标准、规范、指南要求，结合我省基层医疗机构医院感染管理现状，制定《江西省基层医疗机构医院感染预防控制实施细则（试行）》（以下简称“细则”）。本《细则》的管理目标是通过执行基本标准，以降低医院感染和医源性感染的风险，保障医疗安全。同时，通过规范地医院感染管理，促使基层医疗机构增强依法执业理念，提高服务水平。适用范围：乡镇卫生院、社区卫生服务中心（站）、诊所、村卫生室本细则起草单位：江西省儿童医院、南昌市第一医院、南昌大学第二附属医院本细则主要起草人：罗晓黎、周斌、徐淑娟、吴红丽、陈修文、万小华、谢承峰规范性引用文件中华人民共和国国务院令第380号医疗废物管理条例中华人民共和国卫生部令第36号医疗卫生机构医疗废物管理办法卫医发[2005]73号医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范卫医政发〔2009〕73号医院感染暴发报告及处置管理规范卫医政发〔2009〕90号医院手术部（室）管理规范GBZ/T213-2008血源性病原体职业接触防护导则WS/T313—2009医务人员手卫生规范WS/T311—2009医院隔离技术规范WS/T368—2012医院空气净化管理规范WS/T367—2012医疗机构消毒技术规范GB15982—2012医院消毒卫生标准WS310.1-2009医院消毒供应中心第1部分：管理规范；WS310.2-2009医院消毒供应中心第2部分：清洗消毒及灭菌技术操作规范；WS310.3-2009医院消毒供应中心第3部分：清洗消毒及灭菌效果监测标准。第一节医院感染定义医院感染已成为世界各国各级各类医疗机构面临的突出的公共卫生问题，也是医院管理的重要内容和医学研究的热点问题。医院感染可导致病人住院时间延长、治疗费用显著增加，甚至会造成终身残疾和死亡，因此，医院感染问题已引起各级卫生行政部门和各级领导的关注和重视，基层医疗机构应将医院感染管理作为医院质量管理的重要组成部分纳入基层医疗机构管理工作中。一、医院感染定义医院感染亦称医院获得性感染或医院内感染，其定义是发生在医院及医疗保健机构内的一切感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。其内涵包括：1.明确规定了感染发生的地点，必须是发生在医院或医疗机构内。它排除了在社会受到感染而在住院期间发病的病人，而包括了在医院或医疗机构内内感染出院后发病的病人以及在前一个医院感染在转院后发病的病人。2.感染和发病是在不同阶段发生的，其顺序是感染—潜伏期—发病。因此，疾病的潜伏期是判定感染的发生时间和地点的主要依据。但由于潜伏期的变动幅度较大，因此，也必须参照其它的因素，如病原学及流行病学等资料。3.医院感染包括一切在医院或医疗机构内活动的人群，如住院患者、门诊患者、医院工作人员、陪住者以及探视者。二、医院感染分类医院感染就其病原体来源，可分为两类：1.外源性感染，亦称交叉感染，病原体是来自病人以外的地方，如其他病人、医务人员手、医疗器械和医院环境等。2.内源性感染，亦称自身感染，病原体来自病人自身的某个部位，如来自病人的皮肤、口咽部、肠道、呼吸道、泌尿道等的常居菌或暂居菌，在一定的条件下，这些细菌发生移位或菌群数量发生改变，而致病人发生感染。三、医源性感染医源性感染是指在医学服务中，因病原体传播引起的感染。四、医院感染暴发定义指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象。五、疑似医院感染暴发定义指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内出现5例以上临床症候群相似、怀疑有共同感染源的感染病例；或者5例以上怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例现象。第二节医院感染管理组织及其职责一、组织管理1.基层医疗机构应建立健全医院感染管理组织，实行主要负责人负责制。根据机构规模大小设有兼管医院感染管理工作的部门，配备医院感染管理专（兼）职人员（有一定临床经验的医护人员），承担医院感染管理和业务技术咨询、指导工作。专（兼）职人员应当经过上级卫生计生行政部门或医疗机构组织的医院感染管理知识岗位培训并经考核合格。2.制定符合本单位实际的医院感染管理规章制度。制度应包括：诊疗器械的清洁、消毒与灭菌、隔离、手卫生、医院感染预防与控制、医院感染监测、医院感染暴发报告、一次性使用无菌医疗器械管理、医务人员职业卫生安全防护和医疗废物管理等。3.医院感染管理专（兼）职人员负责对全体员工开展医院感染管理知识培训。医疗机构工作人员应当学习、掌握与本职工作相关的医院感染预防与控制知识。二、医院感染管理部门应履行的职责1.医院感染管理部门是医院感染管理的咨询、检查和监督机构，负责兼管医院感染管理日常工作及监督管理工作。2.制定医疗机构医院感染预防、控制制度及组织实施。3.对医疗机构改建、新建和扩建设施提出建设性意见。4.组织医疗机构全员进行医院感染知识培训，并提供技术咨询。5.每年至少召集医院感染相关人员召开研究、协调和解决有关医院感染管理方面的重大事项会议1-2次，提出对策。遇有紧急问题，随时召开会议。6.负责对全院消毒药械的购入进行监督、管理。7.对购入消毒药械、一次性使用医疗和卫生用品进行审核，对其储存、使用及用后处理进行监督、检查和指导，对存在问题及时向医疗机构领导汇报。8.督促医疗机构人员执行无菌操作技术、消毒隔离制度。9.做好对卫生员、配膳员、陪住和探视者的卫生学管理。10.做好医务人员职业卫生安全防护及医疗废物管理等。三、医务人员在医院感染管理中应履行的职责1.严格执行无菌技术操作规程等医院感染管理的各项规章制度。2.掌握抗菌药物临床合理应用原则，做到合理使用。3.掌握医院感染诊断标准。4.发现医院感染病例，及时报告医院感染管理部门；发现法定传染病，按传染病的相关规定及时报告。5.参加预防、控制医院感染知识的培训。6.掌握自我防护知识，正确进行各项技术操作，预防职业暴露的发生。7.应准确掌握消毒灭菌药、械的使用范围、方法及注意事项；掌握消毒、灭菌药的使用浓度、配制方法、更换时间、影响消毒灭菌效果因素等，发现问题，及时报告医院感染管理部门，并予以解决。第三节基础措施一、布局与流程布局流程应遵循洁污分开的原则，诊疗区、污物处理区、生活区等区域相对独立，布局合理，标识清楚，通风良好。二、环境卫生环境与物体表面一般情况下先清洁再消毒。当其受到患者的血液、体液等污染时，先去除污染物，再清洁与消毒。清洁用具应分区使用，标识清楚，定位放置。三、医疗器械、器具、物品消毒灭菌要求1.进入人体组织、无菌器官的医疗器械、器具和物品必须灭菌；耐热、耐湿的手术器械，应首选压力蒸汽灭菌，不应采用化学消毒剂浸泡灭菌。2.接触皮肤、粘膜的医疗器械、器具和物品必须消毒。3.各种用于注射、穿刺、采血等有创操的医疗器具必须一用一灭菌。4.医疗机构使用的消毒药、械、一次性医疗器械和器具应当符合国家有关规定。一次性使用的医疗器械、器具不得重复使用。5.被朊病毒、气性坏疽及突发不明原因的传染病病原体污染的诊疗器械、器具和物品，应按照《医疗机构消毒技术规范》（WS/T367-2012）有关规定执行。四、消毒供应部门1.设消毒供应室的（见第七节）基层医疗机构，应当严格按照《医院消毒供应中心第2部分：清洗消毒及灭菌技术操作规范》（WS310.2-2009）规定，对可重复使用的医疗器械进行清洗，并使用压力蒸汽灭菌法灭菌（“5.8.1.压力蒸汽灭菌”节选见附件1）。2.没有设置消毒供应室的基层医疗机构，可委托经地级市以上卫生计生行政部门认定的医院消毒供应中心，对可重复使用的医疗器械进行清洗、消毒和灭菌。五、物品管理无菌物品、清洁物品和污染物品应当分区放置。无菌物品必须保持包装完整，注明物品名称、灭菌日期和失效日期，以及检查打包者姓名或编号、灭菌器编号和灭菌批次号等标识，按灭菌日期顺序置于无菌物品存放柜内，并保持存放柜清洁干燥。六、无菌物品使用管理从无菌容器中取用无菌物品时，应使用无菌持物钳（镊）从无菌容器（包装）中取出的无菌物品，虽未使用也不可放入无菌容器（包装）内，应重新灭菌处理后方可使用。七、消毒剂管理应根据消毒对象选择消毒剂的种类，所用的消毒剂必须由医疗机构统一采购，购入时索要《消毒产品生产企业卫生许可证》、《消毒产品卫生安全评价报告》等证明文件，建立进货验收和出入库登记账册。严格按照消毒剂使用说明书中的使用范围、方法及注意事项正确使用。医务人员应掌握消毒剂的使用浓度、配制方法、消毒对象、更换时间、影响因素等，保证消毒效果的可靠。具体选择原则和适用方法参照《医疗机构消毒技术规范(2012年版）》（WS/T367-2012）“附录C常用消毒与灭菌方法”的要求（节选见附件2）的要求。八、抗菌药物应用严格掌握抗菌药物临床应用的基本原则，合理使用抗菌药物。规范抗菌药物的种类、剂量、给药时间和途径，严格遵循“能口服的不注射，能肌肉注射的不静脉注射”的用药原则。九、手卫生管理提高医务人员手卫生依从性和正确率，特别是在诊断、治疗、护理等操作前后严格实施手卫生。有关要求参照《医务人员手卫生规范》（WS/T313-2009）（节选见附件3）。十、无菌操作医护人员诊疗操作时严格遵守无菌操作原则。十一、隔离与防护诊疗工作应当遵循《医院隔离技术规范》（WS/T311-2009）,按照标准预防的原则做好防护工作。十二、医院感染病例监测与防控医务人员应当参照《医院感染诊断标准（试行）》（卫医发〔2001〕2号），掌握医院感染诊断标准。医疗机构发现以下情形时，应当于12小时内向所在地县级卫生行政部门报告，并同时向所在地疾病预防控制机构和省医院感染质控中心报告。（一）5例以上疑似医院感染暴发；（二）3例以上医院感染暴发。第四节医院感染知识培训一、培训对象与内容（一）培训对象：医师、护士、医技、管理、后勤人员等。（二）培训内容：国家、省级有关医院感染的法律、法规、规章、制度、标准等。二、培训大纲（一）医师1.医院感染诊断标准。2.细菌耐药机制、抗菌药物合理应用与抗菌治疗新知识。3.侵入性操作相关医院感染的预防。4.无菌技术操作、消毒隔离知识和医院感染的预防。5.本专科常见医院感染的预防与控制。（二）护士1.消毒、灭菌和隔离知识。2.消毒、灭菌药械的合理使用与浓度监测。3.安全注射。4.侵入性操作相关医院感染的预防。5.一次性无菌医疗用品的医院感染管理。6.常见医院感染的预防与控制。（三）医技人员1.本科室医院感染的特点与控制。2.消毒剂合理应用与浓度监测。3.侵入性操作相关医院感染的预防。（四）医院感染管理专（兼）职人员1.医院感染管理新进展。2.《医院感染管理办法》、《医院消毒技术规范》、《消毒管理办法》、《医院消毒卫生标准》等和国家有关标准与法律法规。3.消毒灭菌新进展。4.医院感染流行、暴发流行的预防与控制。5.参加省、市级以上行政部门或质控中心组织的医院感染知识培训，更新知识。（五）行政管理人员1.医院感染管理工作及其理论研究的进展，本院医院感染管理的要点、相关管理知识和管理方法。2.医院感染管理主管院长、医务科长和护士长必须参加卫生行政部门或医疗机构内组织的有关医院感染知识培训。三、培训要求基层医疗机构必须对新上岗人员进行医院感染知识的岗前培训，医院感染管理专兼职人员每2年不少于15学时，其它管理与医务人员每2年不少于6学时，新上岗人员不少于3学时培训。第五节产房、人流室管理一、布局与设施1.产房应与产科病房、母婴同室邻近，周围环境清洁、安静、无污染源，形成相对独立区域。2.产房应严格划分非限制区、半限制区、限制区。非限制区设于产房最外侧，包括换鞋、更衣区、值班室、休息室等。半限制区包括办公室（桌）、待产室和洗涤间。限制区在内测，包括分娩室、刷手间及无菌物品存放室。各区之间应用实际屏障隔开或有明显标识。3.产房应宽敞，光线充足，空气流通，墙壁、天花板无裂缝、不落尘，地面光滑，建议产房（人流室）使用面积不少于20m2。4.根据规模大小