淋巴瘤的治疗

淋巴瘤的治疗1.Hodgkin淋巴瘤:Ⅰa期,Ⅱa期：病变位于膈上，放射斗篷野+锄形野；病变位于膈下，侵犯盆腔及腹股沟淋巴结，应放射至主动脉旁淋巴结；如侵犯盆腔及主动脉旁淋巴结，应用全淋巴结放射；如有大纵隔肿块，应采用综合治疗。Ⅱb期：一般采用全淋巴结放射，也可单用联合化疗。ⅢⅠa期单纯放疗；ⅢⅡa期放疗与化疗综合治疗；Ⅳ期-单用化疗。综合治疗可取代次全淋巴结放疗，联合化疗加累及野放疗，5年生存率为98%，而次全淋巴结放疗的5年生存率为95%；目前正在进一步探索缩小放射野各减少放射量以及减少化疗疗程的可能性。米兰报道的1、Ⅱ期伴巨块和/或结外病变，4个病程ABVD后给予次全淋巴结放疗，4年无复发生存率为94%；4个疗程ABVD后累及野放疗，4年无复发生存率为95%。2.N_Hodgkin淋巴瘤：A.低度恶性：1、Ⅱ期大多采用放疗，不一定用扩大野放射，仅用累及野放射。放疗后应用化疗不能解决数年后仍有复发的问题。对3、Ⅳ期：大多采用化疗。B.中度恶性：病理分期Ⅰ期病人单用放疗；Ⅱ期以上采用以多柔比星(阿霉素)为主的化疗方案，在全身病变控制后，原大的病灶给予累及野放射。C.高度恶性：淋巴母细胞型淋巴瘤，采用白血病样治疗方案。免疫母细胞、小无裂细胞淋巴瘤一般均用以ADM为主的化疗方案。四、化学治疗(包括HD和NHD)霍奇金淋巴瘤(HD)治疗早期霍奇金预后因素有：年龄、受侵淋巴结区数目、血沉和全身症状。研究认为，对Ⅰ、Ⅱ期的患者单独应用放疗提示增加复发的危险性。Ⅰ、Ⅱ期HD预后好的不存在下列情况：大的纵隔肿块、结外受侵、结节状脾受侵、ESR增快(≥30mm/第1小时，伴B症状，≥50mm/第1小时，无B症状)和≥5个淋巴结区受侵。Hodgkin淋巴瘤治疗原则:Ⅰa期,Ⅱa期：病变位于膈上，放射斗篷野+锄形野；病变位于膈下，侵犯盆腔及腹股沟淋巴结，应放射至主动脉旁淋巴结；如侵犯盆腔及主动脉旁淋巴结，应用全淋巴结放射；如有大纵隔肿块，应采用综合治疗。Ⅱb期：一般采用全淋巴结放射，也可单用联合化疗。ⅢA1：期单纯放疗；ⅢⅡa期放疗与化疗综合治疗；Ⅳ期-单用化疗。综合治疗可取代次全淋巴结放疗，联合化疗加累及野放疗，5年生存率为98%，而次全淋巴结放疗的5年生存率为95%；目前正在进一步探索缩小放射野各减少放射量以及减少化疗疗程的可能性。米兰报道的1、Ⅱ期伴巨块和/或结外病变，4个病程ABVD后给予次全淋巴结放疗，4年无复发生存率为94%；4个疗程ABVD后累及野放疗，4年无复发生存率为95%。新的研究认为(CSCO2001中国临床肿瘤学教育专辑P215)中指出：对预后好的Ⅰ、Ⅱ期患者行EBVP方案6周期化疗+受侵野照射，高于STNI(次全淋巴结照射)，并成为欧洲癌症研究和治疗组织的标准治疗。对预后差的Ⅰ、Ⅱ期病人的治疗，是适于化疗和放疗联合是公认的治疗方法。但化疗方案、剂量强度、放疗剂量存在着不同观点。目前所推荐的治疗方案如下：1.早期HD预后好的：临床分期Ⅰ-ⅡA/B无危险因素者：广泛野照射(30-36Gy)或4-6周期化疗a+受侵野照射。2.早期HD预后差的：临床分期Ⅰ-ⅡA/B有危险因素者：4-6周期化疗b+受侵野照射。进展目前放射治疗仍是治疗早期霍奇金的主要方法，Ⅰ、Ⅱ期霍奇金病单独放疗后能获得很好的疗效。临床研究的重点是使用化疗综合治疗来缩小放疗的范围。研究的初步结果是，临床分期为Ⅰ、Ⅱ期病人，不论预后的好坏通过综合治疗都可以大大了缩小放射的范围，而达到与次全淋巴结照射相同的局部控制率及生存率。NG和Mauch对早期霍奇金病的治疗提出建议如下：①预后良好的PSⅠ-Ⅱ期病人单独放疗时可用次全淋巴结照射或单独用斗蓬野照射，预防区剂量30Gy,病变区剂量36-40Gy；②PSⅠ-Ⅱ期有预后不良因素者(B症状，大块病块，MG/LD)：治疗为化疗ABVD×4-6周期，然后作病变区放疗，剂量为20-30Gy(取决于照射大小，疗前病变体积，对化疗的反应及接受化疗的周期数)；③CSⅠ-Ⅱ期病人治疗也为化疗ABVD×4-6周期然后作病变区放疗，剂量为20-30Gy(取决于照射大小，疗前病变体积，对化疗的反应及接受化疗的周期数)，或作次全淋巴结照射，病变区剂量36-40Gy，预防区剂量30Gy。(一)、霍奇金病的化疗：1964年起DeVita用MOPP方案治疗晚期霍奇金病并取得了满意的疗效，5年生存率在1、Ⅱ期病人中已高达85%-90%，即使3B，Ⅳ期病人，应用化疗后，完全缓解率为80-95%，联合化疗可治愈55-65%的晚期病例，复发后如选用合理的联合化疗，还可治愈10-15%的病例。单药对霍奇金病的疗效一般在40-70%。值得重视的是某些药物单用也能完全缓解，如氮芥的完全缓解率为13%，环磷酰胺(CTX)为12%，甲基苄肼PCB为38%，长春新碱为36%，长春花碱(VLB)为30%，但疗效很少能持续半年以上。目前MOPP方案已成为治疗霍奇金病最广泛应用的方案。MOPP方案用药2周，休息2周，至少6个疗程。1964-1976年美国国立癌症中心共有198例晚期霍奇金病用MOPP方案治疗，中位随访10年，其中95%病例为Ⅲ期及Ⅳ期。原来报告的43例淋巴细胞削减型中，10例为弥漫型免疫母细胞或大细胞型非霍奇金淋巴瘤，完全缓解率为84%，完全缓解的34%复发，10年无复发生存率为54%；复发者大多数在完全缓解后4年内发生，但2例在10年后复发。影响MOPP方案完全缓解的因素是有无症状，无症状者23例全部完全缓解；有症状者81.7%完全缓解。解放军第458医院生物治疗中心杨博士认为，美国西南肿瘤协作组曾试以在MOPP方案中加入BLM(博来霉素)以提高疗效；第2组在MOPP的每个疗程的第1、第8天各加BLM2U/M2，第3组为MOPP加BLM10U/M2，三组的完全缓解率分别为70%，84%，和76%；三组的缓解期及生存无明显不同。另外一些方案将MOPP方案中个别药物予以调换，但其疗效并不优于MOPP。治疗霍奇金病的另一常用方案为ABVD方案，此方案的完全缓解率为75%，与MOPP方案无交叉耐药性，对MOPP无效的病例用ABVD方案治疗75-80%可缓解。米兰的国立癌症研究所对88例Ⅳ期霍奇金病进行随机对照研究，43例采用12个疗程的MOPP方案，45例接受MOPP与ABVD交替方案，为期12个月，结果ABVD/MOPP交替方案完全缓解率为88.9%单用MOPP组为74.4%。8年无复发生存率ABVD与MOPP交替组为64.6%，而MOPP组仅35.7%；8年无复发生存分别为72.6%有61.9%，MOPP与ABVD交替应用，不仅增加疗效，也可减少MOPP对性腺的损伤及继发白血病的可能性。加拿大的国立癌症中心研究的MOPP/ABV方案比其它方案疗效较好，具体方案如下：第1天HN26mg/m2；VCR1.4mg/m2；第1-7天PCB100mg/m2；第1-14天PRED40mg/m2；第8天ADM35mg/m2,BLM10mg/m2；VLB6mg/m2。74例应用此方案，完全缓解率90%，5年生存率为95%，MOPP/ABV疗效的提高可能与提高ADM的剂量有关。综合治疗综合治疗的目的是提高治愈率，并减少毒性。CANELLOS提出霍奇金病患者需考虑综合治疗的各种情况是混合细胞型的1/Ⅱ期、结节硬化型的3/Ⅳ期、淋巴细胞削减型、结外病变、有巨大纵隔、Ⅲ期A脾在4个以上、Ⅲ期B及Ⅳ期，这些特殊情况的霍奇金病患者如单用放疗或化疗，常有复发的倾向。Stein等综合4组材料，比较单纯放射与化疗加放疗对Ⅲ期A期两组治疗的比较，Ⅲ期2A病例单用放射，5年无复发生存率仅32%，如放疗加化疗5年无复发生存率可提高至76%，综合治疗对ⅢⅠa期及期均可提高5年无复发生存率，而对总生存率只有在ⅢⅡa期才有意义。Bonadomma比较MOPP与ABVD方案对2B、3A、Ⅲb期的疗效，将病人随机分组，应用3疗程的MOPP或ABVD后，接着次全或全淋巴结放射，最后再给予3疗程相同的治疗，共治疗153例，结果ABVD组有较高的4年无复发生存率（ABVD组90%，MOPP组78%），ABVD组的完全缓解率也比MOPP组为高（96.3%比78.7%），尤其是结节硬化型、有症状及有纵隔巨大的患者，不过，各亚型的4年总生存率相似。对纵隔大于1/3胸腔直径的患者，单放射5年无复发生存率为56.5%，5年生存率为84%，MOPP加放射的5年无复发生存率为85%，与单用放射相比，5年无复发生存率明显提高。维持治疗：用联合化疗取得完全缓解的病例中，30－50%以后复发，Young对57名MOPP治疗后获得完全缓解的霍奇金病患者，前瞻性随机分组进行以下研究：1.不给任何治疗；2.每3个月给2个疗程的MOPP，共15个月；3.每3个月给BCNU200mg/m2，共15个月。结果发现应用MOPP或BCNU维持治疗与不给任何治疗相比，并不改善生存情况。美国西南肿瘤协作组自1968年起对178例霍奇金病观察7年之久，发现在完全缓解后每2个月用1个疗程MOPP，共用9个疗程，对无病生存率及总生存率均无好处。目前认为维持治疗仅能延迟复发而不能防止复发，在获得完全缓解的病人中，不需再用维持治疗。复发后的治疗：病员接受放射治疗后失败再用MOPP或ABVD治疗疗效好。一般观察在放疗后复发的病例应用化疗疗效比初治病例好，MOPP的完全缓解率可以自78%提高至94%。可能由于这些患者在随访过程中发现较小病变即化疗有关。美国国立癌症中心对放疗后复发的病例用MOPP的方案，约2/3的病例获长期缓解。Bonadomma报道122例1、2、Ⅲa期放疗后复发用联合化疗，59例用MOPP，63例用有ADM的方案（MABOP、ABVD、MOPP/ABVD），MOPP组74.6%完全缓解，ADM组90.5%完全缓解，MOPP组有一半长期生存，ADM组7年无复发生存率为73.2%。MOPP组疗效受病变范围影响，结外病变完全缓解率为60.7%，淋巴结为87.1%，无症状的为85.3%，有症状的为60%，相反ADM组完全缓解率不受病人的影响。其它，目前有人采用高剂量化疗（CTX＋BCNU＋VP16）和骨髓移植或外周血干细胞支持以提高疗效，用于复发常规治疗无效的病人，约半数病人获得缓解。在58例霍奇金病第一次复发中，有3个独立的预后因素：1.复发时有症状；2.缓解1年；3.结节外病变。3年无进展生存率无危险因素为100%，有1个危险因素为81%，有2个危险因素为40%，3个均有3年无进展生存率为零。霍奇金病治疗后第2个原发肿瘤：化疗及放射是致癌性及致白血病性，化疗和放射联合应用时特别危险。安徽济民肿瘤医院刘教授介绍，霍奇金病治疗后急性粒细胞性白血病的相对危险是正常人群的30-100倍。急性粒细胞性白血病的发生率与烷化剂的总量及治疗期限密切有关。MOPP方案治疗后急性粒细胞性白血病的发生率为2-10%，发病高峰在治疗后5年，积极治疗后发生率高，平均3、4年发生第2个肿瘤。非霍奇金型淋巴瘤在霍奇金病治疗后的发生率为1-4%。实体癌也可并发于霍奇金病，实体癌比急性粒细胞性白血病潜伏期长，危险性随时间而增加，肺癌占实体瘤的一半，大放射野可导致肺癌、乳腺癌、肉瘤、胃肠道、甲状腺及黑色素瘤发生，肿瘤发生于放射野内，乳腺癌的潜伏期可大于20年。影响预后的因素:影响霍奇金病患者的预后因素主要有：1．年龄：小于50岁比大于50岁生存率高；2．性别：女性治疗后生存率较高；3．病理：以淋巴细胞为主型预后最好，5年生存率为94.3%，结节硬化及混合细胞型次之，而以淋巴细胞削减型预后最差，5年生存率仅27.4%；4.分期：Ⅰ期5年生存率为92.5%，Ⅱ期为86.3%，Ⅲ期为69.5%，Ⅳ期为31.9%；全身症状：有全身症状的预后比无症状者差。霍奇金型淋巴瘤常用化疗方案：Hodgkin淋巴瘤常用化疗方案1.ABVD(5年生存率为73%)ADM25mg/m2,ivd1,15BLM10u/d,ivd1,15VLB6