医生处方行为分析的研究综述

医生处方行为分析的研究综述摘要：医生的处方行为是医疗活动的重要环节，受多方因素的影响和制约。目前，对这些影响和制约因素，很多学者正在进行分析研究。本文对相关文献进行了简要回顾，阐述了各种因素直接或间接地影响医生处方行为的模式，希望能对我国的药物政策优化提供参考意见。关键词：处方行为影响因素政策优化一、关于医生处方行为的影响因素研究1、《药品目录》——医生处方《药品目录》是基本医疗保险、工伤保险和生育保险基金支付参保人员药品费用和强化医疗保险医疗服务管理的政策依据及标准，指导临床用药。现行《医保目录》中，西药品种有1027种，中成药品种有823种，远远多于WHO基本药物示范目录，此推荐目录仅300多种药物。品种过多有违“基本药物”的初衷，在临床用药指导上势必带来偏差，使“基本药物供应”实施效果大打折扣，助长不合理用药滋生。WHO估计，全球每年死亡人群的1/2并不是死于自然衰老与疾病本身，而是死于不合理用药，其中患者中约有1/3的人死于不合理用药。（史强，凌沛学，2006）《药品目录》对部分药品限定了用药指征。遇到的实际问题是，有些药品限定指征在概念上模糊,有些药品的限定指征过窄,甚至不切实际,临床药学进展已打破了这种局限临床大夫通过实践中再认识,将某些药物治疗指征调整或改变药品配伍，不乏传统药物新用
,提高了治疗效果，如果固守理念限定药物应用指征或病种,显然会影响参保患者接受目前公认的合理治疗。（刘永刚，2008）2、医疗机构——医生处方2.1医疗机构药品集中采购工作,决定了医疗机构具体的用药的供应商，决定了医生处方中药品的质量、价格等品质。药物本身因素对医生处方行为产生影响包括:药品的疗效、药品的毒副作用、药品使用时是否方便(如不同的剂型)。同时,药品的价格对医生的处方行为也会产生一定的影响。（于坤，曹建文，傅华，陈惠芬，周益众，2002）2.2医疗机构的补偿机制。医院为了生存,只有要求医生多开药、多开检查,从药品的批零差价中寻找补偿,就这一点来说,医生的不合理处方行为其实是一种被动行为。后果是造成大量药品的浪费,这种浪费有直接的、量上的浪费。另外一种相对的浪费,即从药物经济学角度看,盲目使用昂贵的药品治疗,也是一种浪费。（于坤，曹建文，傅华，陈惠芬，周益众，2002）3、营销人员——医生处方市场力量在很呆程度上影响医生处方行为。（BARRYJ.SELDON，CHULHOJUNG，ROBERTOj.CAVAZOS，1998）生产企业数量多，规模小，产能过剩，研发能力薄弱。（葛建华，王列军，2009）我国医药行业的现状，导致制药企业的恶性竞争和药品营销领域的不正当竞争，医药代表和医药营销人员穿梭于医院之间。医生的处方权正间接或直接地药品供应商和医药代表的影响。（黄丽英，2003）回扣行为是药品消费畸高,医院药品价格一直居高不下的重要原因之一。有处方权的医生与药商形成了利益共同体。（宋岩，于姗姗）面对纷繁的药物和厂家的宣传促销,医药代表的频繁说服,处方医生很难有更多精力搞清楚药物提供者给到的信息的真伪。在一个个事件后，医生开具药品处方时，手中的笔越来越难以书写处方签。2006年4月“齐二药”事件，2006年8月的“欣弗”事件，2007年12月的“甲氨蝶呤药物”事件，2008年10月的“刺五加注射液”事件，2009年1月的“糖脂宁胶囊”事件，都与药物的提供者有关。（柴，2009）4、患者——医生处方Hart、Shleifer和Vishny(1997)的研究表明,有些诱导需求是由于不对称信息和代理问题而存在的。在就医行为中，医学科学的专业性、医疗消费的特殊性决定了患者不可能完全占有所需求医疗服务的完全信息，即患者在相关医疗机构情况及其服务的具体过程、价格、质量等方面与服务提供方之间存在严重的信息不对称现象。而医院和医生不仅在专业服务方面具有绝对技术优势,而且在现行制度下对医药定价以及治疗方案有绝对的信息垄断和控制权。（李湘江，李士雪，2007）在药品使用过程中，由于缺乏药物经济学评价的支持和引导，病人错误地认为贵药即好药。不管疾病的具体情况，只要用贵药，就觉得比便宜药管用，患者就觉着放心，以致造成药物的巨大浪费，同时也为医疗过程中“寻租”行为提供了可乘之机。（边博洋，陈永法，邵蓉，2007）患者的非理性因素，在医疗机构选择时具有盲从性患者，首先是流向高级别医院，过度信赖高费用的诊疗方案，即使医生提出专业的合理建议后，也难改变患者的选择。（吴传俭，丁元林，2011）迷信权威追求高档的就医观念是相当多的参保人员患病后缺乏理性判断盲目涌入三级大型医院就医的原动力。（辛燕，李钢强，周良荣，2011）5、保险部门——医生处方不同支付方式下的诱导需求,投保人增加，医疗费用大幅增长；不同支付制度下的诱导需求，实行按病种付费后，费用全面下降。医生诱导需求是一个世界性难题,只要医生面对患者有直接利益关联,诱导需求就不可避免。（周良荣，2007）在医疗保险和第三方付费的情况下，医生更加倾向于诊疗范围内的高层，由于不会与患者产生纠纷，诊疗方案必然走向允许的最高点，第三方付费使就诊过程的利益各方普遍受惠。（吴传俭，丁元林，2011）医疗保险制度的实施，第三方付费制度使医患关系发生了变化，医疗保险成为连接医患关系的第三方。医疗保险制度的完善对规范医患双方的行为具有重要作用，同时也促进了医患双方的和谐。（赵红梅，姜经伟，杨爱荣，2008）二、相应问题的改进措施1、《药品目录》应适当调整，适当增加甲类药品的种类，适当增加乙类药品住院的报销品种。《药品目录》调整，应及时不断规范药品使用限定范围，使限定范围方便在临床中的操作，对有歧义的限定范围应有解释条款，常用药物的限定范围应满足临床必需。地方性疾病用药和民族用药要符合地方医疗的特点。建立《药品目录》科学长效的管理机制。（苏明丽，2008）利用药物经济学中“费用—效益”分析和“费用一效果”分析等方法，对《药品目录》中不同药物间的成本效果进行评价,同时对同一药物不同来源、不同剂型、不同给药途径和同类药物不同品种进行安全性、有效性和经济学研究,最终选择临床必需、安全高效、价格合理的药物进入《药品目录》。（石岩，丁长勇，2006）必须改革“以药养医”的补偿机制，才能改变“以药养医”的格局，才能真正降低医疗费用。（宋岩，于姗姗）2、落实监管组织的责任，制订违规、违纪行为的处理规定。（韩希成，2005）现有的国家药物评价体系不够完善，没有将药物经济学纳入其中。我国的药品评价还基本上停留在安全性、有效性两个方面，对它的经济性很少考虑，即使考虑也大多只是考虑药品的直接成本，而对间接成本、隐性成本往往考虑不够。重视药物经济学评价促进合理用药。（边博洋，陈永法，邵蓉，2007）在医疗保险领域引入澳大利亚医保目录的药品准入谈判机制，构建谈判机制来解决医疗保险中的价格形成权责关系利益协调等问题。（陈蕾，冷明祥，胡大洋，周建春，2011）探索新时期医院医疗费用补偿新机制，提高医务人员的技术劳务收入，把有限的医疗资源用于最急需的患者身上。（高巍然，鱼敏，陈永鹏，2006）3、借鉴英国的医疗体系即通科—专科体系，私营医生作为补充，发挥医疗资源的作用最大化。（吴建文,沈莉,乔延清，2006）4、采取措施，强化政府责任，妥善处理各方利益关系，确定按病种付费标准和病种，加强对医院的监管与信息公开工作水平，加强宣传，形成共识，推进按病种付费有效实施，实现对医疗费用快速增长的控制，规范医生的处方行为。（田粮祯，2010）按服务项目付费的情况下，医疗机构便存在着增加服务量来增加收入的动力，在住院治疗以住院日为支付单位的情况下，医院便有延长住院天数来增加收入的动力。在按病种支付的情况下，医院便有增加住院次数来增加收入的动力。在进行支付方式改革、改变支付单位时，需要考虑如何对医疗服务的数量进行监管，不然便无法控制医疗费用。进行支付方式改革的同时，需要采取相应措施，来监控医疗服务质量的变化，促使医疗服务方确实通过改进绩效，而非降低质量来控制风险。（蔡江南，2011）三、简要评述综上所述,已有文献从多方面证实了现在的医生处方行为存在的不足，并且从多方分析影响医生处方行为要素，解释了多种因素对医生处方行为的作用模式，同时分析了各个作用要素涉及的缺陷及其通过医生处方行为造成的不良结果。这些文献中的研究对我过现行的医药政策的优化和改革提供了很好的思路和根据。但这些研究还有一定的缺陷，不能形成一个系统，形成结论的依据有一定的局限，在推广大局的时候还有一些障碍，一些针对具体问题而提出的解决方案，在具体实行中还需要多方考量，效果不是很明显。总之，围绕“医生的处方行为”为中心的医药消费者行为，其行为模式是复杂的，相互作用，造成现在社会保障遇到的难题。因此，在这些问题上，还需要做更多更全面的研究，用更多量化的指标来说明一些论断。史强，凌沛学.《国家基本医疗保险药品目录》存在的问题及解决方案研究.食品与药品，2006，8（12A)：55-59刘永刚，《医保药品目录》缺陷分析及建议.
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石岩，丁长勇，让药物经济学作用于《目录》管理，医保导刊，2006，（8）：43-44
李湘江，李士雪，信息不对称条件下患者的医疗消费行为，卫生软科学，2007，21（3）：246-247\260边博洋，陈永法，邵蓉，重视药物经济学评价促进合理用药，中国处方药，2007，（60）：54-56韩希成，医疗机构药品集中招标采购中的监督管理亟待加强，中国药房，2005，16（13）：964-966黄丽英，医师处方行为的伦理思考，南京医科大学学报，2003，（2）：147-149\178周良荣，医生诱导需求的经济学分析，广东社会科学，2007，（6）：12-16吴传俭，丁元林，医疗服务费用增长的非理性因素与控制措施研究，当代经济，2011，（1）：138-140辛燕，李钢强，周良荣，医保患者就医流向现状分析，中国医药导报，2011，8（13）：141-142蔡江南，论医疗支付方式的改革，中国社会保障，2011（12）：72-74陈蕾，冷明祥，胡大洋，周建春，澳大利亚医保目录的药品准入谈判对我国的启示，南京医科大学学报，2011，（5）：364-367田粮祯，制约按病种付费有效实施的影响因素分析，法制与社会，2010，（9）：71-72葛建华，王列军，医院药品集中采购政策的演变和内容，上海食品药品监管情报研究，2009，（101）：42-43罗爱玲，医生利用处方权收取回扣行为的法律思考，求实，2004，（11）：80-81赵红梅，姜经伟，杨爱荣，医疗保险制度的完善对医患关系的作用分析，卫生软科学，2008，22（4）：299-300宋岩，于姗姗，医保患者住院费用增长原因分析，实证分析，51-52MarketPoweramongPhysiciansintheU.S.,1983-1991，TheQuarterlyReviewofEconomicsandFinance,1998,38（4）：799-824GiovanniFattore,FrancescaFrosini,DomenicoSalvatore,ValeriaTozzi，Socialnetworkanalysisinprimarycare:Theimpactofinteractionsonprescribingbehavior，HealthPolicy，2009，（92）：141–148PATRICIAPAREDES,MANUELADELAPElqIA,ENRIQUEFLORES-GUERRA,JUDITHDIAZ，JAMESTROSTLE，FACTORSINFLUENCINGPHYSICIANS'PRESCRIBINGBEHAVIOURINTHETREATMENTOFCHILDHOO