杨泽贤肱骨远端骨折手术治疗.

肱骨远端骨折手术治疗贵港市中西医结合骨科医院骨关节科杨泽贤1肱骨远端一、引言二、骨折与软组织损伤评估三、外科解剖四、术前计划五、手术处理技巧与建议六、术后处理七、隐患与并发症八、总结2一、引言3根据肱骨远端类似三角形结构而提出的，两边类似两根柱子，撑起了肱骨远端及肱骨，相当于肱骨远端的内外侧棱双柱理论4解剖生理特点肱骨远端向下变薄，向两侧变宽、变厚外髁与肱骨长轴形成向前30～50°的前倾角内外髁与滑车关节之间形成一薄的骨片；滑车关节略低于肱骨小头肘关节伸直时呈现10～15°外翻角（男性），20～25°外翻角（女性），称生理性携带角（或提携角）肱骨内外髁各形成一个骨性隆起，即肱骨内上髁(前臂屈肌总肌腱附着点)和外上髁(前臂伸肌总肌腱附着点)。内上髁后面是尺神经沟的组成部分5二、骨折与软组织损伤评估（一）肱骨远端骨折的AO分型肱骨远端骨折目前被广泛接受的是AO分型，其按照关节外、部分关节内、完全关节内分为A、B、C3大类型，其更细的分类为27个亚分类，共61小类。6A型A型：关节外骨折，其中A1型为骨突撕脱骨折，A2型为简单干骺端骨折，A3型为干骺端粉碎骨折。A1.1肱骨外髁撕脱骨折A1.2肱骨内髁撕脱骨折，骨折块未嵌入关节；分3个亚型：无移位、移位、粉碎型A1.3肱骨内髁撕脱骨折，骨折块嵌入关节；7A2.1骨折线斜向下内关节外骨折A2.2骨折线斜向下外关节外骨折A2.3横行关节外骨折，分3个亚型：干骺端无明显移位、干骺端向后移位、干骺端向前移位。8A3.1干骺端简单粉碎骨折，分2个亚型：内侧型、外侧型。A3.2干骺端一侧粉碎骨折，分2个亚型：内侧型、外侧型。A3.3干骺端复杂粉碎骨折9B型B型：部分关节内骨折，其中B1型为外侧矢状面的部分关节内骨折，B2型为内侧矢状面的部分关节内骨折，B3型为累及前面的冠状位的部分关节内骨折。B1.1分2个亚型：骨折线通过肱骨小头、骨折线通过肱骨小头与滑车之间。B1.2骨折线通过肱骨滑车外侧简单骨折分5个亚型：内侧韧带完整、合并内侧韧带断裂、B1.3骨折线通过肱骨滑车外侧复杂骨折分2个亚型：10B2.1骨折线通过肱骨滑车内侧简单骨折。B2.2骨折线通过肱骨滑车内侧简单骨折、骨折线通过肱骨滑车B2.3骨折线通过肱骨滑车内侧复杂骨折11B3.1肱骨小头骨折B3.2滑车骨折B3.3肱骨小头与滑车骨折12C型C型：完全关节内骨折，其中C1型为简单关节内、简单干骺端骨折，C2型为关节内简单、干骺端粉碎骨折，C3型为关节内粉碎、干骺端粉碎骨折。---C型为复杂性骨折，是肱骨远端骨折治疗难点。13Mehne和Matta分类法：（骨折线形态）14从AO分型判断骨折复杂程度及稳定性，为制定手术方案提供准备。15肘关节骨折分类16（二）神经血管问题17（三）影像学X片：正侧位，或加斜位CT：平扫、三维重建--C型骨折常规检查有不能明确骨折18（三）影像学19三、外科解剖2021四、术前计划22(一)体位与手术入路复杂骨折：侧卧俯卧2324后正中切口25尺神经处理术中可参考神经张力、骨折对位情况、内固定物影响等对尺神经处理。26尺神经处理27保留伸肘装置手术对于肱骨远端骨折切开复位内固定（ORIF）而言，理想的手术入路应该能够充分显露肱骨远端关节面，并且应尽可能减少软组织以及伸肘装置的破坏。至于何种入路最为恰当，目前仍存在争议。以往，对这类骨折进行手术治疗时都采用各种离断伸肘装置的入路，这些手术方式常可使患者早期功能锻炼疼痛加重、关节功能恢复困难，并可继发鹰嘴延迟愈合或不愈合、肱三头肌无力，截骨相关的内置物突出等。保留伸肘装置入路是2003年最先由Schildhauer等报道，以下主要介绍两位主要作者（M.A.M.和E.V.F.）的手术方法和经验。28方法：切口：皮肤采用后方纵切口，稍偏向中线外侧，从鹰嘴尖端向远侧延伸3-4cm，将全厚筋膜皮瓣分离后分别向内外侧牵开。在侧副韧带复合体后方从内外侧打开关节，切开后关节囊以及关节内的脂肪垫。29内外侧全厚筋膜瓣30尺神经肱三头肌两侧开窗31提起肱三头肌外侧柱骨折端32保留伸肘装置手术适应症：1、肱骨远端关节外和关节内骨折。2、AO分型C1和C2型肱骨远端关节内骨折。3、部分肱骨远端C3型关节内骨折。禁忌证：1、伴有肘关节骨关节炎，且关节面严重粉碎的骨折。2、严重粉碎的肱骨远端C3型关节内骨折，尤其是累及多个平面的骨折。3、冠状面剪切骨折。注：对部分复位难度大复杂的C3型骨折，或无法获得良好的复位、无法进行可靠的评估。该入路的可以很方便地改为鹰嘴截骨入路，不必增加其他的软组织损伤。纵行劈开鹰嘴窝浅层的肱三头肌肌腱，有利于临时和最终的复位33肱三头肌劈开显露鹰嘴截骨34劈开肱三头肌入路35鹰嘴截骨363738（三）内植物的选择39鹰嘴入路，90度解剖锁定钢板404142五、手术处理技巧与建议434445464748（六）、术后处理-----坎贝尔手术学49术后处理50（七）隐患与并发症515253545556病历1沙某----术前片子（13-A2.3--干垢端向前移）57术后X片5859病历2林某，女，右肱骨外髁骨折X片（13-b1.1）60CT+3D61术后X片62张某，右肱骨髁间粉碎骨折--术前X片-（13-C3）病历363术后X片（1）64术后X片（2）65病历4高某，左肱骨髁间骨折--术前X片（13-C3）66术后X片67病历5丁某，女，右肱骨远端粉碎性骨折--（13-C1）术前片子：16869CT+3D：7071727374术后拍片：7576病例5，陈某兰，54岁。术前7778术后4个月79谢谢！！80