人寿保险理赔培训资料（PPT38页)

人身保险理赔基础2主要内容第一部分理赔基础知识◇理赔概念◇理赔原则◇理赔的基本环节◇理赔申请人的资格◇理赔申请单证◇赔款的领取◇索赔时效3理赔概念◇寿险理赔是保险人对可能导致保险责任的人身保险合同约定事故进行核定并作出相应处理的行为。◇若从经营角度延伸，寿险理赔也是控制寿险经营品质的环节与过程。◇理赔是保险公司经营获得客户满意的最重要的基础。理赔功能的切实发挥，足以体现人寿保险存在的使命与价值。4理赔原则※从实原则一切从事实和证据出发，由此判断保险事故的性质和原因；一切以条款与法律为基准，由此认定保险责任的归属与范围。※公平原则采取超然的立场，公允至诚，遵循法律的精神，尽善良管理人之职责。※效率原则力图通过工作流程及给付方式的变革，缩短理赔时效，以改善对客户的服务，提高客户满意度，从而取得竞争的优势。5理赔的基本环节1、报案2、立案3、初审（调查、理算）4、复核5、结案6、给付6客户业务员、行政内勤(支公司)助理理赔岗（分公司）理赔岗、高级理赔岗总公司新理赔流程报案接收、清点、粘贴理赔申请资料出具交接凭证整理移交案卷资料报案受理资料受理保单是否有效是否属保障范围是否在申请时效内申请人资格是否符合申请材料是否真实齐全是否属予以受理结案提请前期调查或抄单补录报案管理模块系统“报案”操作立案初审是否需要交查复核是否超权限是否通过复核超限上送复核是否通过审核理赔申请资料是是是是是否否是7——是指在被保险人发生保险事故后，知情人将该事故情况通知保险公司的行为。报案人的身份没有具体的限制，可以是被保险人本人，也可以是其他人，但报案是投保人、被保险人及受益人的法定义务。理赔报案81、报案方式----包括上门报案、电话报案。全国统一报案电话：95500。接受报案的人员应首先问明对方的姓名、身份证号码，出险人持有的保险单号、险种名称、出险时间、地点、简要经过和结果，就诊医院、科室、床号以及报案人姓名与出险人关系、联系地址及电话等重要消息。理赔报案92、对所报案的信息进行查询，对出险人的身份进行确认，根据查询结果分作下述处理：◇不属本公司理赔范围的，及时告诉客户，并说明不受理的理由；◇提供出险人身份资料不详的，无法确认出险人身份，应及时向报案人询问；◇对于需要调查人员及时查勘的案件应及时通知公司，由公司委派调查人员前往查勘；◇预估金额较大及重大案件，应及时向公司上级主管汇报。理赔报案10理赔申请人资格◇意外伤残保险金、（门）急诊、住院医疗及医疗补贴保险金----由被保险人作为申请人；◇身故保险金---由受益人作为申请人。◇如被保险人或受益人为未成年人，则由其法定监护人代为申领保险金。11◇投保人按时足额缴纳了保险费，保险合同诚信、真实、合法、有效；◇保险事故发生在保险期间内；◇出险人为保险单上列明的被保险人；◇事故属于保险合同列明的保险责任范围；◇理赔申请在保险法规定的时效内。◇索赔单证提供齐全等。理赔立案的条件12理赔申请单证1、理赔申请书；2、保险合同及最后一次的缴费凭证；3、公司指定或认可的医疗机构出具的医学死亡、意外死亡、残疾程度的证明等；4、公安部门出具的户籍注销证明；5、法医的检验报告及殡葬部门出具的火化证明；6、受益人的身份证明和户籍证明，如委托他人时应出具授权委托书及受托人身份证明；7、被保险人（投保人）的身份证明；13理赔单证8、原始住院或门诊病历、医学诊断证明、出院小结；9、门诊、住院的原始发票，住院明细结帐清单、转院证明；10、意外事故的证明材料；11、人民法院宣告的死亡判决书；12、投保人或被保险人死亡、高度残疾、患重疾的证明；13、监护人的户籍证明、身份证及与被保险人关系的证明14、公司认为必要的其他证明文件等。14《理赔申请书》填写要求：《理赔申请书》要求由申请人亲自填写，填写时需用黑色或蓝黑色笔认真填写，字迹清楚，请勿涂改。申请人签名处由申请人本人亲笔签署，切勿代签。由授权人填写的应持有两份《授权委托书》及其授权人和代理人的身份证明。对于投保人投保多个险种，但因同一保险事故导致多项给付申请的案件，可以只填写一份申请书。15◇赔款应由被保险人（监护人）或受益人提供银行账号实施转帐给付。◇如果业务员受人委托申请办理各类保险金申请业务，则应提供投保人、被保险人或受益人委托书、身份证及本人的身份证明，在授权书上亲笔签名，写上自己的身份证号码及联系电话等事项。◇为避免将来发生不必要的纠纷，在客户接到上述款项时，分公司应及时以电话短信的形式告知客户。赔款的申领事项16索赔时效※事故通知的时限（门）急诊、住院医疗、住院补贴-----3至5日内通知；意外伤害----5日内通知；身故---7日内通知。※索赔时效《保险法》第二十六条规定：“人寿保险以外的其他保险的被保险人或者受益人，向保险人请求赔偿或者给付保险金的诉讼时效期间为二年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。人寿保险的被保险人或者受益人向保险人请求给付保险金的诉讼时效期间为五年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。”17提高理赔时效、避免理赔纠纷◇投保时应提醒客户仔细阅读条款，尤其是保险责任、责任免除、如实告知及理赔申请等内容。◇业务人员应理解条款内容，避免条款解释不清而引起纠纷。◇业务人员指导客户正确填写投保单，避免代签名的发生，做好初级核保工作。◇出险后提醒客户及时报案，尽快协助客户收集好相关单证，办理相关手续，如遇到问题及时与理赔人员联系，获得支持。◇在处理赔案过程中，如理赔人员需要客户或业务人员提供有关信息时，客户或业务人员应积极配合,及时向理赔人员进行反馈。◇在理赔部门做出理赔决定前避免对客户做出任何的赔付承诺。◇加强业务部门与理赔部门的沟通了解，建立良好的合作关系，有利于从整体上提高理赔服务时效。◇理赔部门应进一步树立服务意识，简化理赔手续。18主要内容第二部分理赔资料受理◇身故类◇残疾类◇重大疾病类◇门急诊、住院医疗、补贴类19理赔资料受理理赔资料一览表.doc20◇疾病死亡：1、2、3、4、5、6、7、8、14◇意外死亡：1、2、3、4、5、6、7、10、11、12◇门诊、住院医疗、住院补贴：1、2、6、7、8、9、14◇重大疾病：1、2、6、7、8、12、◇残疾：1、2、3、6、7、10、14所有证明材料应为原件，如只能提供复印件的（如为医疗费收据，应加盖支付单位的公章和已赔付金额的分割单），应先将原件交理赔人员审核，确定其效力后，由理赔人员在复印件上注明“原件已核”及复印日期，并签名确认。不同理赔申请的单证类型21申请事项申请资料资料类型意外身故1、理赔申请书2、保险凭证（包括保险单、能证明合同效力的保费收据）3、被保险人有效身份证明、受益人有效身份证4、如委托他人办理的，还须提供授权委托书，受托人的有效身份证明5、户籍注销证明、死亡证明（被保险人被宣告死亡的，申请人须提供人民法院出具的宣告死亡证明文件）6、意外事故证明（交通事故：交警部门出具的责任认定书；其它事故由有关部门出具事故证明，如为一般出险单位提供的证明材料，须由主管部门进一步证明）7、理赔申请书中保险金领取方式选择转账，且需转入多个受益人账户，勾选“转账”后，需提供保险金转账授权书、存折、银行卡复印件。8、死亡未指定受益人的需提供保险金继承关系公正书.9、如果被保险人驾驶机动车辆发生意外伤害，需提供有效驾驶证、行驶证。一、身故类22申请事项申请资料资料类型疾病身故1、理赔申请书2、保险凭证（包括保险单、能证明合同效力的保费收据）3、被保险人有效身份证明、受益人有效身份证4、如委托他人办理的，还须提供授权委托书，受托人的有效身份证明5、户籍注销证明、死亡证明（被保险人被宣告死亡的，申请人须提供人民法院出具的宣告死亡证明文件）6、理赔申请书中保险金领取方式选择转账，且需转入多个受益人账户，勾选“转账”后，需提供保险金转账授权书、存折、银行卡复印件。7、死亡未指定受益人的需提供保险金继承关系公证书.23申请事项申请资料资料类型意外残疾1、理赔申请书2、保险凭证（包括保险单、能证明合同效力的保费收据）3、被保险人有效身份证明、受益人有效身份证4、如委托他人办理的，还须提供授权委托书，受托人的有效身份证明5、保险人指定或认可的医疗机构出具的诊断证明书）6、意外事故证明（交通事故：交警部门出具的责任认定书；其它事故由有关部门出具事故证明，如为一般出险单位提供的证明材料，须由主管部门进一步证明）7、理赔申请书中保险金领取方式选择转账，且需转入多个受益人账户，勾选“转账”后，需提供保险金转账授权书、存折、银行卡复印件。8、保险人指定或认可的公立二级以上医疗机构及法医机构、残疾评定委员会出具的残疾程度鉴定证明.9、如果被保险人驾驶机动车辆发生意外伤害，需提供有效驾驶证、行驶证。二、残疾类24申请事项申请资料资料类型疾病残疾1、理赔申请书2、保险凭证（包括保险单、能证明合同效力的保费收据）3、被保险人有效身份证明、受益人有效身份证4、如委托他人办理的，还须提供授权委托书，受托人的有效身份证明5、保险人指定或认可的医疗机构出具的诊断证明书）6、理赔申请书中保险金领取方式选择转账，且需转入多个受益人账户，勾选“转账”后，需提供保险金转账授权书、存折、银行卡复印件。7、保险人指定或认可的公立二级以上医疗机构及法医机构、残疾评定委员会出具的残疾程度鉴定证明.8、如果被保险人驾驶机动车辆发生意外伤害，需提供有效驾驶证、行驶证。25申请事项申请资料资料类型重大疾病1、理赔申请书2、保险凭证（包括保险单、能证明合同效力的保费收据）3、被保险人有效身份证明、受益人有效身份证4、如委托他人办理的，还须提供授权委托书，受托人的有效身份证明5、门诊病历6、出院小结7、保险人指定或认可的医疗机构出具的相关医学检查报告单8、保险人指定或认可的医疗机构出具的诊断证明书9、理赔申请书中保险金领取方式选择转账，且需转入多个受益人账户，勾选“转账”后，需提供保险金转账授权书、存折、银行卡复印件。重大疾病类26申请事项申请资料资料类型意外住院医疗1、理赔申请书2、保险凭证（包括保险单、能证明合同效力的保费收据）3、被保险人有效身份证明、受益人有效身份证4、如委托他人办理的，还须提供授权委托书，受托人的有效身份证明5、医药费原始收据（如意外门诊使用中草药，需提供处方）；如已在其他单位报销，需提供医疗费用收据复印件，同时必须附有报销单位方出具的费用报销证明）6、医疗费用明细清单7、门诊病历8、出院小结9、意外事故证明（交通事故：交警部门出具的责任认定书；其它事故由有关部门出具事故证明，如为一般出险单位提供的证明材料，须由主管部门进一步证明）10、保险人指定或认可的医疗机构出具的相关医学检查报告单11、保险人指定或认可的医疗机构出具的诊断证明书12、理赔申请书中保险金领取方式选择转账，且需转入多个受益人账户，勾选“转账”后，需提供保险金转账授权书、存折、银行卡复印件。门急诊、住院医疗、补贴类27申请事项申请资料资料类型意外门诊医疗1、理赔申请书2、保险凭证（包括保险单、能证明合同效力的保费收据）3、被保险人有效身份证明、受益人有效身份证4、如委托他人办理的，还须提供授权委托书，受托人的有效身份证明5、医药费原始收据（如意外门诊使用中草药，需提供处方）；如已在其他单位报销，需提供医疗费用收据复印件，同时必须附有报销单位方出具的费用报销证明）6、医疗费用明细清单7、门诊病历8、理赔申请书中保险金领取方式选择转账，且需转入多个受益人账户，勾选“转账”后，需提供保险金转账授权书、存折、银行卡复印件。28申请事项申请资料资料类型意外住院补贴1、理赔申请书2、保险凭证（包括保险单、能证明合同效力的保费收据）3、被保险人有效身份证明、受益人有效身份证4、如委托他人办理的，还须提供授权委托书，受托人的有效身份证明5、医药费原始收据（如意外门诊使用中草药，需提供处方）；如已在其他单位报销，需提供医疗费用收据复印件，同时必须附有报销单位方出具的费用报销证明）6、医疗费用明细清单7、门诊病历8、出院小结9、意外事故证明（交通事故：交警部门出具