核医学呼吸系统

1第九章呼吸系统显像第一节概述肺解剖与生理右肺分上中下三叶，左肺分上下两叶，每叶可分为2-5个节段，全肺共计18个节段。最后形成肺泡。肺动脉系统为实现气体交换，随气管树状分布，最后到达肺泡形成毛细血管网。第一节肺灌注显像1、原理：颗粒直径略大于肺毛细血管直径的显像剂(99Tcm-MAA)暂时随机栓塞在毛细血管床内；局部栓塞的颗粒数与该处的血流灌注量成正比，能反映肺动脉的血流灌注情况；用显像仪器在体外进行多体位平面显像或断层显像，可以观察肺内病变对肺血流分布的影响和受损情况。一次常规显像阻塞肺毛细血管数量占全部的1/1500，99Tcm-MAA在肺内可很快降解成碎片并进入体循环，被单核巨噬细胞清除，因此肺灌注显像一般不致引起血液动力学和肺功能改变，是一种安全的检查。2、显像剂：常用的显像剂是99mTc标记的大分子聚合人血清白蛋白（MAA），颗粒直径大小10~90μm；另一种是99mTc标记的人血清白蛋白微球(HAM)，颗粒直径大小10～30μm。HAM的优点是在一定范围内颗粒大小易于控制，分布比较均匀。两种显像剂的实际应用效果无明显差别，只是注入颗粒数量相同时，2前者的蛋白重量明显低于后者，因此临床上以99mTc-MAA应用较为普遍。99mTc-MAA的安全性1.数目少每次给予量为5～10mCi，约有2×105～2×106个MAA颗粒进入肺，而与MAA同内径的毛细血管约2.5×1011支，故仅使1/1500~1/10000的肺血管阻断。2.阻塞暂时性MAA颗粒会降解为小分子并被吞噬细胞清除，而且其生物半衰期为4～8h。3.毒性小注射量为1～10mg的白蛋白，按体重为50kg计，仅为最小中毒量的1/100~1/1000（白蛋白颗粒最小中毒量20mg/kg）。3、方法：(1)注射体位：受检者常规取仰卧位，双手抱头。经肘静脉或双侧足背静脉缓慢注射99Tcm-MAA74～185MBq（2～5mCi），注射显像剂5～10min后可进行肺灌注显像。(2)平面显像：肺平面显像常规取6～8个体位，即前位(ANT)、后位(POST)、左侧位(LL)、右侧位(RL)、左后斜位(LPO)和右后斜位(RPO)。必要时加做左前斜位(LAO)、右前斜位(RAO)。配低能高分辨率探头，矩阵256×256，每个体位采集计数500k。(3)断层显像：仪器配置同平面显像，旋转360°，每6°采集一帧，20~30s/帧，采集60帧。3上叶:1.尖段；2.后段；3.前段左肺中叶（舌叶）:4.上舌段；5.下舌段右肺中叶:6.外侧段；7.内侧段下叶:8.背段；9.内基底段；10.前基底段；11.外基底段；12.后基底段（1）正常影像：平面影像：前位、后位、侧位、斜位：各体位肺影像清晰，放射性分布基本均匀。1.前位右肺影呈长三角形，形态完整，肺底弧形，受呼吸活动的影响而稍不齐；左肺上部与右肺对称，内下部有心脏压迹，受心脏搏动影响而略有不整；肺内分布基本均匀，右肺一般较左肺稍浓，肺尖可略显稀疏，周边呈渐进性减低。如下图：4、图像分析：肺段图解42.后位基本与前位所见相同，两肺中间空白区呈条状，心脏影像较小；左肺内下部仍可见心脏所致的放射性减低区；整个肺野暴露良好，有利于全面观察肺内情况。如下图：3.侧位基本呈椭圆形，后缘较直，约呈160°弧线，前缘较弯呈120°弧线；左叶内下缘在心脏部位放射性明显减低；右侧位对显示右肺中叶较好。仰卧位注射，双肺后部放射性较浓；约有20％～30％来源于对侧影像。如下图：4.斜位前斜位：显示左肺的舌叶和右肺下叶的内、外基底段良好；左前斜位显示肺前侧缘有减低区，为心影所致；后斜位：显示下叶后基底段和外基底段较清楚。如下图：(2)异常肺灌注显像局限性减低或缺损：（如下图）1.一侧肺不显影2.肺叶性异常3.肺段性异常4.弥散性异常放射性分布逆转:肺尖部高于肺底部，属肺动脉高压所致。肺血流分布异常所致5常见原因:肺血管病变，如PTE、肺动脉炎症等；慢性阻塞性肺部疾病；肿瘤等压迫肺动脉形态和位置异常：双肺可因周边器官或组织的病变导致灌注影像的形态失常和位置发生改变。常见的原因有胸腔积液或膈上病变使双肺下叶受挤压位置上移；有时纵隔内的肿瘤可将肺脏推向对侧，使正常肺灌注影像的形态和位置发生改变。这些原因在肺灌注显像分析时应注意鉴别。常见伪影鉴别肺门血管可造成侧位像中央出现缺损；肩胛骨可造成后斜位图像上局部的显像剂分布稀疏和缺损；起搏器、乳房假体等的衰减也可造成局部显像剂分布减低。※注意事项吸氧10～15min；是否有肺动脉高压，选用坐位（肺扩张良好）注药为宜；MAA注射前摇匀、缓慢注射、避免抽回血；有右到左分流患者慎用；有严重肺动脉高压及肺血管床极度受损者慎用；儿童及肺切除患者减量；负反应少见，及时给予吸氧和休息后症状消失。肺通气显像原理：6反复吸入密闭系统中的放射性惰性气体（如133Xe）或气溶胶（99Tcm-DTPA），待其充盈气道和肺泡并达到平衡浓度后，其在肺内的分布与肺的局部通气量呈正相关。在体外用核医学显像仪器进行显像，可以判断肺的局部通气功能。应用气溶胶显像，还可估价支气管粘膜纤毛廓清机能、肺上皮细胞通透性等。133Xe等放射性惰性气体特点是生物半衰期短，吸入气道和肺泡的惰性气体随即被呼出体外，可用来研究即时呼吸功能状态。99Tcm-DTPA、99Tcm-GP气溶胶特点是生物半衰期长，吸入的气溶胶沉积于气道和肺泡，清除缓慢，可进行多体位图像采集。99Tcm–锝气体（technegas）特点是病人通过连接管只吸入2～3次即可，无需用很大力气，周围渗透性好，中心沉积少。方法：(1)133Xe通气显像调整好气体交换装置，患者取仰卧位或坐位，将SPECT仪的大视野探头靠近患者后背，双肺应包括在视野内；给患者戴好面罩，开始呼吸133Xe装置供给的非放射性气体，以适应检查条件；引入133Xe555~740MBq，然后分吸入相、平衡相、清除相三个时相采集肺通气像。(2)放射性气溶胶吸入显像将99Tcm-DTPA1110~1850MBq(体积2～5m1)加入气溶胶雾化装置或锝气体发生器装置内，制备放射性气溶7胶；协助患者将通气管口送人口中咬紧(重症者可用面罩)，持续吸入99Tcm-DTPA气溶胶10~20min；吸入结束后立即进行肺通气显像。每个体位采集2105~3105计数，其他条件与肺灌注显像相同。图像分析：正常影像：正常放射性气体平衡影像、气溶胶影像与肺灌注影像基本一致，双肺放射性分布大致均匀，部分人可见大气道显影。放射性气体清除影像示90s内放射性清除完毕，肺内各部分清除速度一致，滞留显像时肺内无放射性残留。异常影像：①局限性显像剂分布“热区”，多为气道狭窄时，流经该处的气溶胶颗粒形成涡流而沉积所致；②局限性显像剂分布缺损区，可表现为一侧肺不显影或一个肺叶及一个肺段显像剂分布缺损区，多数情况是由于各种肺内病变导致的气道完全性阻塞；③散在性显像剂分布稀疏区或缺损区，这是由于小气道或肺泡内炎性病变浸润，以及液体物质的充盈，使肺泡萎缩所致。99mTc－DPTA放射性气溶胶肺通气正常显像99mTc－DPTA放射性气溶胶肺通气显像双肺内放射性分布基本均匀，大气道有放射性沉积，肺周边影像较淡99Tcm–锝气体吸入方法将高比度的99Tcm淋洗液（10mCi/0.1ml）置于坩锅（石墨碳棒）内，在充满氩气的密闭装置内通电加热致2500℃时得到99Tcm–锝气体，患者通过连接管吸入2～3次，最后采集8个体位图像。锝气体肺通气显像正常显像8锝气体肺通气显像肺内放射性分布基本均匀，段以上较大气道内无放射性沉积，肺野周边部和肺门部略低，与肺灌注显像所见基本一致.133Xe吸入方法单次吸入显像先适应，再深呼气，呼气末注药15～20mCi于肺功能仪入口，深吸气并屏气10s，立即采集图像。计数为100～150k；平衡期显像单次吸入显像后，再反复吸2～5min，待其肺内放射性与容器内放射性达平衡时采集图像。计数为300k；洗脱期显像让患者吸入室内空气，呼出133Xe，133Xe被吸附装置吸附，这样连续动态采集5～10min（5～10s/帧）。133Xe吸入法肺通气显像正常图像：单次吸入图像反映双肺各部位的吸气功能和气道通畅情况；平衡期图像两肺分布均匀；洗脱期图像反映双肺的呼气功能和气道通畅性，双肺同步减少，2～3min后全部消失。133Xe吸入法肺通气显像异常图像：通气功能障碍——单次吸入图像和平衡期图像异常表现（稀疏或缺9损）；气道病变——仅单次吸入图像异常表现；肺实质病变或局部气道阻塞——单次吸入图像和平衡期图像异常表现一致；呼气功能障碍（气道狭窄所致）——洗脱期图像异常表现。气溶胶/锝气体吸入法肺通气显像正常图像：双肺分布均匀，与肺灌注图像类似，个别可见总气管、左右支气管、食管及胃显影；换气过度时可有明显的气溶胶中央沉积，而延迟显像时则消失；无症状的吸烟者也常见到不规则的中央沉积。异常图像：造成局部肺通气量或空间减少即出现稀疏或缺损区。由于：气道狭窄或阻塞,肺泡内存有渗出物或萎陷※肺显像P/V的图象分析不匹配：灌注显像有异常改变，肺通气和/或X胸片的无异常变化；灌注显像稀疏或缺损区大于肺通气和/或X胸片。匹配：灌注显像有异常改变，肺通气和/或X胸片的改变一致。第三节临床应用1、肺栓塞的诊断和疗效观察：肺栓塞(pulmonaryembolism，PE)是由内源性或外源性栓子堵塞肺动脉或其分支引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征，发生肺出血或坏死者称肺梗死。10临床资料表明，凡能及时做出诊断及治疗的肺栓塞患者，死亡率低于5%～8%，而未被及时诊断和治疗者死亡率达30%。肺动脉造影是诊断肺栓塞的金标准，但其有创伤和并发症，使之临床应用受限。而肺灌注显像具有简便和无创等优点，可用于肺栓塞诊断、疗效评价和随访。※※肺栓塞诊断标准高度可能性（准确率80%）2个以上较大的灌注稀疏、缺损区，同一部位肺通气显像和X线胸片检查正常；1个较大的和2个以上中等的灌注稀疏、缺损区，同一部位肺通气显像和X线胸片检查正常；4个以上中等灌注稀疏、缺损区，同一部位肺通气显像和X线胸片检查正常。（注：较大、中等大、较小分别为一个节段的75％以上、25％～75％、小于25％）中度可能性（准确率20％～80%)1个中等的、2个以下较大的灌注稀疏、缺损区，同一部位肺通气显像和X线胸片检查正常；出现在肺下野，灌注、通气显像均为放射性分布减低、缺损区，同一部位X线胸片检查异常；1个中等大小的灌注、通气缺损区，同一部位X线胸片检查正常；11灌注、通气显像均为放射性分布减低、缺损区，伴少量胸水。低度可能性（准确率10％～20%):多发的“匹配性”灌注稀疏、缺损区，相同部位X线胸片检查正常；出现在肺上、中野，灌注、通气显像均为放射性分布减低、缺损，同一部位X线胸片检查异常；灌注、通气显像均为放射性分布减低、缺损，伴多量胸水（占胸廓的1/3以上）；面积小于X线胸片阴影的灌注稀疏、缺损，通气显像正常或异常；条索状灌注稀疏、缺损，通气显像正常或异常；4个以上较小的灌注稀疏、缺损，通气显像正常或异常，同部位X线胸片检查正常。非节段性缺损。更低可能性（准确率10%以下)3个以下较小的灌注稀疏、缺损，通气显像正常或异常，同部位X线胸片检查正常正常肺形态与X线胸片检查一致，无灌注稀疏、缺损。下肢静脉显像正常影像1.显像剂注入后由远端向近端迅速显影，每侧肢体表现为单根连续清晰的血管影像，两侧显像剂随血流回流速度基本同12步。2.除注射点远端外，止血带上方无浅静脉或侧支血管显影。3.活动后再次显影,静脉内无显像剂滞留，无“热点”。下肢深静脉血栓形成的诊断行双下肢深静脉显像时可见患侧深静脉血流回流受阻。不完全阻塞时，影像可表现为阻塞远端显像剂滞留，血流回流较健侧减慢，影像较淡且不连续，可见不同程度的侧支循环形成。完全阻塞时，深静脉影像在血栓近端中断，远端显像剂明显滞留，侧支循环形成明显。静脉瓣膜功能不全影像上表现为肢体同时有深、浅两组静脉显影，形态改变不明显，伴小腿静脉丛显影剂明显充盈滞留。