格林-巴利综合征(GBS)的诊断及治疗

格林-巴利综合征（GBS）的诊断及治疗关键字：GBS神经04:37爱爱医格林-巴利综合征（Guillain-Barresyndrome,GBS）又称急性感染性多发性神经根神经炎（acuteinfectiouspolyradiculoneuritis）。格林-巴利综合征（GBS）病理特征为累及周围神经系统的多灶性炎性脱髓鞘，故又名急性炎性脱髓鞘性多神经根炎。临床特点为急性起病，进行性、对称性、弛缓性肢体麻痹。以10岁以下儿童为好发人群，男孩较女孩多见。【格林-巴利综合征（GBS）病因与发病机制】确切病因不清楚，近年来的研究表明可能与下列因素有关。1.感染：从病毒、免疫、病理和动物实验等方面研究提示，格林-巴利综合征（GBS）可能与病毒等感染后所诱发的脱髓鞘病变有关。已证实格林-巴利综合征（GBS）患儿在发病前多有空肠弯曲菌感染，除此之外，其他一些肠道病毒、呼吸道病毒、巨细胞病毒、肝炎病毒、弓形体等也可能在格林-巴利综合征（GBS）的发病中起重要作用。2.免疫机制：格林-巴利综合征（GBS）是一种由体液免疫和细胞免疫共同介导的自身免疫性疾病。细胞免疫机制参与了格林-巴利综合征（GBS）的发病过程，其中CD4+细胞（Th1和Th2）及其细胞因子起着重要作用。Th1细胞是炎症T细胞，诱导并直接参与炎症反应，导致组织损伤，其细胞因子IFN-γ和TNF-α起着关键性作用，而Th2细胞的作用是抑制疾病的发展。格林-巴利综合征（GBS）的发病可能是感染等因素诱发的一个连锁反应，感染激发了机体潜在的变态反应，释放出封闭抗原而使自身致敏而发病。【格林-巴利综合征（GBS）临床表现】起病急，但疾病进展较慢。病情的发展速度、神经受累程度和恢复时程有显着的个体差异，通常病情多在数日至1～2周中进行性发展并维持数周至数月。1.前驱感染：多在神经系统症状出现前1～3周有前驱感染史，为非特异性病毒感染，持续数日，常表现为轻度腹泻、上呼吸道感染、腮腺炎、水痘等。2.运动障碍：为格林-巴利综合征（GBS）最突出的症状，常在发病后2～3周内达到高峰。特点为：（1）弛缓性瘫痪：表现为进行性肌肉无力，肌张力下降，腱反射和腹壁反射减弱或消失，受累部位可出现废用性肌萎缩等。腱反射多在发病早期即消失。（2）对称性：多数患儿的肢体麻痹呈对称性。双侧肢体肌力差异不超过1级。（3）进行性：患儿肢体可从不完全麻痹逐渐发展为完全性麻痹，表现为不能坐起、颈部无力、手足下垂。（4）顺序：多数患儿首发双下肢无力，然后呈上行性麻痹进展，少数亦可能呈下行性。麻痹自肢体远端开始，逐渐发展至近端肢体，一般远端重于近端。3.颅神经受损表现：约1/2病例可出现颅神经损害，常为多对颅神经同时受累。最常见Ⅸ、Ⅹ、Ⅻ、Ⅶ受损，表现为语音小、吞咽困难或进食时呛咳、分泌物增多影响气道通畅、面部无表情等，第Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ、Ⅷ、Ⅺ等颅神经亦可受累。小儿发生率较成人高。4.呼吸肌麻痹：常发生于四肢瘫痪的重症患儿，是导致死亡的主要原因。轻者表现烦躁不安、口唇轻度发绀、声音变小、咳嗽无力、呼吸浅表，重者呼吸困难、明显缺氧状态、呼吸运动极度减弱、可出现腹膈矛盾呼吸或胸式矛盾呼吸。根据临床表现和X线透视结果，可将呼吸肌麻痹分成3度：（1）Ⅰ度麻痹：语音较小，咳嗽力较弱，无呼吸困难，下部肋间肌或/和膈肌运动减弱，未见矛盾呼吸。X线透视肋间肌或/和膈肌运动减弱。（2）Ⅱ度麻痹：语音小，咳嗽力弱，有呼吸困难，除膈肌或肋间肌运动减弱外，稍深吸气时上腹部不鼓起而反见下陷，呈腹膈矛盾呼吸。X线透视下膈肌或/和肋间肌运动明显减弱。（3）Ⅲ度麻痹：语音小，咳嗽力明显减弱或消失，有重度呼吸困难，除有膈肌或/和肋间肌运动减弱外，于平静呼吸时呈腹膈矛盾呼吸或胸式矛盾呼吸。X线透视下膈肌或/和肋间肌运动明显减弱，深吸气时膈肌下降小于一个肋间，平静呼吸时膈肌下降小于1/3个肋间，甚至不动。5.感觉障碍：较轻，而且一般只在发病初期出现，维持时间较短，常为一过性。感觉障碍多从肢体远端开始，主要表现为麻木、疼痛，瘙痒等，可有“手套”、“袜套”样感觉障碍，部分患儿有神经干部位压痛及直腿抬高时的牵拉痛。6.植物神经功能紊乱：常有出汗过多或过少，面色潮红或苍白，肢体发凉，心动过速、过缓甚至不齐，血压升高或不稳定等。严重者可能出现心跳骤停，是格林-巴利综合征（GBS）的死亡原因之一。患儿还可出现括约肌障碍，如一过性尿潴留和（或）排尿困难等。可有肠道功能障碍如腹泻或便秘等。7.其他：患儿意识清楚。少数可出现脑膜刺激征。8.Miller-Fisher综合征：是格林-巴利综合征（GBS）的变异型。临床表现除有肢体弛缓性瘫痪外，还有双侧对称性小脑性共济失调和眼外肌瘫痪。预后良好。【格林-巴利综合征（GBS）实验室检查】1.脑脊液：早期脑脊液正常，其后可出现典型的“蛋白-细胞分离”现象，即在病程中脑脊液蛋白量增高而细胞数正常。蛋白含量一般在起病1周后轻度升高，2～3周时达高峰，可达4000mg/L，4周以后逐渐降低。脑脊液细胞数一直正常，少数不典型病例细胞数亦可轻度增高，但多在50×106/L以下，以单核细胞为主。脑脊液压力大都正常，糖和氯化物定量正常，细菌培养阴性。2.电生理检查：肌电图显示下运动神经元受损表现。包括：①运动及感觉神经传导速度显着减慢，以运动神经为明显，而波幅降低相对不甚明显，可能与格林-巴利综合征（GBS）主要侵犯的是周围神经髓鞘有关。②可出现F波潜伏期延长或消失。F波的改变常提示周围神经近端或神经根受损。【格林-巴利综合征（GBS）诊断】1.格林-巴利综合征（GBS）病史：①急性起病；②病前1～3周前驱感染史；③进行性、对称性、上行性、弛缓性瘫痪，少数为下行性麻痹；④腱反射减弱或消失；⑤可伴有颅神经受累和植物神经功能紊乱，严重者出现呼吸肌麻痹；⑥可出现轻度感觉障碍；⑦意识清楚。2.格林-巴利综合征（GBS）实验室检查：①脑脊液出现蛋白-细胞分离现象；②电生理显示神经传导速度减慢，F波异常。3.格林-巴利综合征（GBS）鉴别：需与脊髓灰质炎、急性脊髓炎、脊髓肿瘤、低钾性周期性麻痹等弛缓性瘫痪，以及癔症性瘫痪相鉴别。【格林-巴利综合征（GBS）治疗】以综合治疗为主要措施。由于格林-巴利综合征（GBS）多为自限性，故治疗的关键在于采取各种方法使格林-巴利综合征（GBS）患儿安全渡过急性期。1.格林-巴利综合征（GBS）一般处理（1）护理：对于肢体瘫痪、特别是有呼吸肌麻痹的患儿，耐心细致的护理是降低病死率、减少并发症的关键。注意以下几点：①勤翻身，维持瘫痪肢体功能位；②保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物；③保持适宜的环境温度和湿度；④颅神经损害需鼻饲者，防止误吸发生；⑤严格消毒隔离，注意无菌操作，防止交叉感染。（2）对症：及时处理低血压、高血压、心动过缓、心律失常等，此时应注意监测生命体征变化，必要时进行心电监护。恢复期可采用按摩、针灸、理疗等以促进神经功能恢复，防止肌肉萎缩。（3）支持：注意营养支持，供给充足热量、蛋白质和水分。酌情给予胃肠道营养或静脉营养。2.格林-巴利综合征（GBS）血浆置换（plasmaexchange,PE）：国外已将其列为格林-巴利综合征（GBS）的常规治疗手段之一。（1）定义：通过血细胞分离除去患儿体内的血浆（血浆单采），同时将健康人血浆以及晶体、胶体液作为置换液等量的回输给患儿，即血浆置换术。（2）治疗机制：PE可以有效清除血浆中的髓鞘毒性抗体、抗原-免疫球蛋白的免疫复合物、炎性介质、纤维蛋白原和抗原，从而减少和避免对神经髓鞘的毒性损害，促进脱落髓鞘的修复和再生，改善和缓解临床症状，缩短病程和降低死亡率。研究发现能缩短患儿恢复到独立行走的时间，也能缩短需要辅助呼吸的时间以及增加6个月内恢复的百分率。（3）方法：宜早期进行，一般在发病1～3周内最为合适。每次交换患儿约60%的血浆（40～50ml/kg）。开始3天每天1次，后改隔日1次，1周后改为每周2次，疗程共2周。也有人主张开始2次在连续2天内进行，第3天大约在1周内进行，以后每周1～2次，7次为1疗程。亦有人认为在7～14天内进行3～5次交换，超出此量并不增加疗效。（4）副作用：少数患儿发生感染、低血压、心律失常、贫血、血小板减少、出血和血栓等。部分获效者在短期内出现肌力恶化的波动现象，称为“治疗相关波动”（treatmentrelatedfluctuation），此现象易发生在早期治疗的患儿，可能因PE抑制了格林-巴利综合征（GBS）的病理过程，对急性期具有暂时的效果，但疾病活动期尚未过去，故出现了波动现象。一般不需第2疗程的治疗，肌力可自发改善。3.格林-巴利综合征（GBS）药物治疗（1）大剂量丙种球蛋白：应在病程1~2周内使用，越早应用效果越好。是目前公认有肯定疗效者，多数学者认为其疗效可与血浆置换相当。治疗机制不明，推测与自然杀伤细胞的非特异性效应或加强抑制性T淋巴细胞的活性，以及增加血中白细胞介素6的浓度等免疫调节有关。用法：400mg/（kg·d），静脉滴注，连用3~5d。无明显副作用，个别患儿出现过敏、发热、呕吐等反应。（2）激素：关于肾上腺皮质激素的应用目前意见不一。多数学者认为在急性期应用无效，但对于急性进展期的危重患儿，存在免疫功能亢进，或有神经根水肿者，又无明确感染及其他禁忌证时，则可考虑使用。激素治疗过程中注意补充钾盐。常用药物包括：①地塞米松：剂量为0.2～0.4mg/（kg·d），静脉滴注，5～10d。②氢化考的松：剂量为5~10mg/（kg·d），静脉滴注，5～10d。③甲基强的松龙冲击治疗：剂量为30mg/（kg·d），最多不超过1000mg/d，溶于生理盐水或5%或10%葡萄糖液200ml～500ml中静脉滴注，连用3天。急性严重病例可以冲击治疗。病情稳定后可改为强的松口服。若使用激素后病情继续恶化则应停用。（3）维生素：维生素B1、B6、B12、呋喃硫胺（TTFD）等可促进神经系统的代谢，有利于神经损伤的修复。（4）抗生素：长期呼吸道开放可能会造成呼吸道感染，激素使用过程中也可能继发感染，应选择适当抗生素积极治疗。（5）其他：亦有报道使用干扰素、高压氧等治疗格林-巴利综合征（GBS），有待进一步研究。4.格林-巴利综合征（GBS）呼吸肌麻痹的治疗治疗的关键是保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物；保持血氧分压在正常范围内；及时行气管插管或气管切开术；必要时应用呼吸机；防止肺不张、肺炎、窒息等并发症的发生。（1）气管切开：是呼吸肌麻痹的急救措施之一。1）气管切开的指征：①Ⅲ度麻痹；②Ⅱ度麻痹伴舌咽、迷走神经麻痹者；③Ⅱ度麻痹伴有肺炎、肺不张者；④暴发型者：指发病在24～48小时内，呼吸肌麻痹进入Ⅱ度者。亦有人用经鼻气管插管代替气管切开。两者各有优缺点，应酌情选择。气管切开可减少生理死腔达1/2，便于吸痰，可长时间使用，但创伤较大，须每日严格消毒。经鼻气管插管不需手术、创伤小，便于固定，可重复使用，但生理死腔大，不利于充分吸痰，易堵管，一般不能长时间使用，而且若插管位置不当或插管过硬，可能造成气管损伤。2）拨管指征：①呼吸肌明显恢复，深吸气时矛盾呼吸基本消失；②有一定咳嗽能力，能将痰咳出；③肺部无并发症；④吞咽功能已恢复；⑤血气正常。（2）人工通气：人工呼吸肌可以保证足够的通气量，纠正低氧血症和高碳酸血症。严重格林-巴利综合征（GBS）患儿常常需要长期应用人工通气，甚至达2～3个月之久。1）应用人工呼吸机的指征：①呼吸突然停止或即将停止；②血气分析出现氧分压降低（60mmHg）及二氧化碳分压增高（45mmHg），提示已出现呼吸肌疲劳或呼吸肌麻痹不能维持正常通气量；③呼吸浅促，安静状态下仍有烦躁、出汗、口唇轻度发绀等缺氧现象；痰液粘稠、咳嗽无力、分泌物反流气管导致呼吸道阻塞；④呼吸节律明显不齐，呼吸暂停，伴有意识障碍及循环障碍；⑤有严重呼吸道合并症如肺炎、肺不张等。2）停用人工呼吸机的指征：①平静呼吸时矛盾呼吸基本消失，呼吸音较前明显增强；②肺部并发症明显好转；③血气大致正常。（3）呼吸兴奋剂：有研究认为东莨菪碱可辅助治疗呼吸障