肾上腺疾病课2015

马晓英肾上腺疾病解剖肾上腺位于肾筋膜囊内，周围有低密度脂肪组织。右肾上腺位于右肾上极前内上方，在右膈肌脚与肝右叶之间，前方毗邻下腔静脉。左肾上腺位于左肾上极前内方，前外侧毗邻胰体尾部，内侧为左膈肌脚。右肾上腺呈三角形，左肾上腺近似半月形。解剖正常CT解剖肾上腺位于肾上极内前方肾周间隙之脂肪内。右侧在右膈脚和肝之间，下腔静脉后方，左侧在左膈脚及腹主动脉外侧，脾静脉后方。形状：右肾上腺多呈线形结构，多呈人字形或有小分枝。左肾上腺呈小三角形，边缘光滑略内凹，无结节状突起。大小：前后径(宽径)2-2.5cm、上下径(长径)2-4cm、左右径(厚度)1cm。注：此测量方法不实用，还是根据肾上腺外形、密度的改变确定有无病变意义大。正常肾上腺CT表现肾上腺结构肾上腺由表层的皮质和内部的髓质构成。皮质分泌肾上腺皮质激素：醛固酮、皮质醇和雄激素，髓质分泌肾上腺素和去甲肾上腺素，是机体的应急器官。肾上腺皮质腺瘤51%非功能性皮质腺瘤功能性皮质腺瘤肾上腺转移瘤31%肾上腺皮质癌4%其它肾上腺囊肿4%嗜铬细胞瘤4%肾上腺增生2%脂肪瘤2%髓样脂肪瘤2%肾上腺腺瘤最常见的肾上腺肿瘤发病率：2－3％，尸检9％脂质丰富的腺瘤：含细胞内脂质，70％乏脂性腺瘤：不含有细胞内脂质，30％糖尿病、高血压及恶性肿瘤患者发病率高发病机率随年龄增加，60岁以上达5％病理：有包膜，表面光滑，切面黄色或褐色，质软。较大肿瘤可有出血、坏死及囊变皮质醇增多症肾上腺F短反馈长反馈垂体ACTH下丘脑CRF（-）（-）（-）库欣综合征的病理生理库欣综合征Cushingsyndrome各种原因造成肾上腺分泌过多糖皮质激素所致向心性肥胖、多血质、紫纹、高血压、骨质疏松、糖尿病倾向为特征的一组临床征群。库欣综合征内源性皮质醇增多症是指由于长期，不恰当暴露于过量的内源性皮质醇中导致的一些临床状态。特点为游离皮质醇增多，下丘脑-垂体-肾上腺轴正常反馈消失，皮质醇分泌昼夜节律消失。病因依赖ACTH的库欣综合征库欣病异位ACTH综合征不依赖ACTH的库欣综合征肾上腺皮质腺瘤肾上腺皮质癌双侧性肾上腺小结节增生双侧性肾上腺大结节增生临床表现体重增加，乏力，月经失调，多毛，性欲低下，抑郁，痤疮，紫纹，以及色素沉着等。也可伴有糖尿病及高血压。皮质醇增多症的表现是多种多样的。临床表现向心性肥胖脂代谢紊乱分布异常皮质醇脂肪动员脂肪分解皮质醇Glu向细胞内转移脂肪合成皮质醇糖异生GluIns脂肪合成对胰岛素受体敏感细胞满月脸（躯干面部）脂肪堆积水牛背对胰岛素受体不敏感细向心性肥胖胞（四肢）脂肪动员鱼嘴临床表现蛋白质代谢紊乱蛋白质分解、合成负氮平衡皮肤菲薄毛细血管脆性淤斑腹部、臀、大腿弹性纤维断裂透见微血管紫纹骨质疏松、身材矮小、生长发育受限紫纹临床表现糖代谢紊乱血F↑拮抗激素胰岛素↑高胰岛素血症相平衡失平衡高胰岛素血症类固醇性糖尿病临床表现电解质紊乱高钠、低钾：水肿、肾脏浓缩功能下降严重低钾原因：肾上腺皮质癌、异位ACTH综合症产生大量的脱氧皮质酮（盐皮质激素作用）低血钾乏力临床表现中重度高血压皮质醇脱氧皮质酮钠水潴留血浆肾素AII增加血压升高临床表现抗感染的能力皮质醇免疫力下降：单核细胞、巨噬细胞吞噬、杀伤中性粒细胞运动、吞噬作用减弱抗体形成障碍真菌、化脓扩散、菌血症、败血症因为反应不明显发热不高误诊临床表现造血系统及血液改变红细胞、Hb多血质中性粒细胞：重新分布淋巴细胞、嗜酸性细胞：淋巴萎缩皮质醇临床表现性功能障碍女性：月经、停经、痤疮；男性化恶性男性：性欲减退、阴茎缩小、睾丸软机制：雄激素皮质醇LH、FSH临床表现神经、精神、皮肤情绪不稳定、烦躁、失眠色素沉着异位的ACTH综合症ACTH、LPH、MSH色素加深1.血F昼夜节律正常：血F8Am最高，8Am/4Pm≥2倍，4Pm/12MM≥2倍柯兴：血F↑，且昼夜节律消失2.24h尿F↑3.血ACTH测定实验室检查24小时尿F诊断价值：是柯兴UFC一定高；敏感性100%假阳性：很多急慢性应急假阴性：库欣，尤其早期CUSHING的诊断地塞米松抑制试验【原理】正常情况下地塞米松可抑制下丘脑CRH和垂体ACTH的分泌，使血及尿皮质醇减少，本试验用于鉴别不同原因所致的皮质醇增多症。1mg地塞米松抑制试验方法：午夜11～12点DXM1mg口服，比较服药前后8Am血F结果判断：标准——小于1.8ug/dl，排除库欣——大于5ug/dl，进一步检查——1.8～5ug/dl之间，随访筛选试验：受干扰因素多CUSHING的诊断2mg地塞米松抑制试验方法：先留24UFC和8Am血F作为对照DX0.5mgq6h（0.75mgq8h）X2天第二天测24hUFC和第三天测8Am血F结果判断：UFC抑制到正常范围内，并超过50％为被抑制；或第三天8Am血F小于1.8ug/dl为被抑制UFC不抑制，或第三天8Am血F大于5ug/dl（50％？），确诊库欣假阳性：15～25％假阳性：假阴性：库欣早期它的敏感性只达79％，特异性只在74％，因此它可能不再推荐使用CUSHING的诊断8mg地塞米松抑制试验地塞米松抑制试验：大剂量地塞米松抑制试验HDDST（用于病因鉴别）方法基本同LDDST,仅剂量不同，经典法每次用2.0mg,过夜法一次用8mg.UFC或血F被抑制到对照日的50%以下为可以被抑制。大小剂量地塞米松联合抑制试验可以节省时间，缩短病人住院日。方法：先留两天24小时尿测定UFC作对照，接着两天小剂量地塞米松抑制试验，然后两天大剂量地塞米松抑制试验，每个试验的第2天留24小时尿测UFC作为服药后。前后共6天时间。地塞米松抑制试验的意义通过小剂量地塞米松抑制试验，将单纯性肥胖、2型糖尿病、酗酒、抑郁症等引起皮质醇分泌异常的疾病基本上鉴别出来。通过大剂量地塞米松抑制试验，可将库欣病、肾上腺皮质肿瘤、异位ACTH鉴别出来ACTH的诊断价值一旦皮质醇增多症诊断确定后，需要进一步做病因诊断。首先是测定血ACTH，如果不能测出，可以考虑ACTH非依赖性皮质醇增多症。实验室检查血ACTH测定柯兴病:正常高值肾上腺性:正常低值医源性柯兴:ACTH很低,同时血F↓,尿F↓异位ACTH.Syn:200Pg/mL（正常值3倍以上）异位ACTH综合征垂体外肿瘤异常分泌ACTH，刺激双侧肾上腺增生并过度分泌皮质醇，从而引起皮质醇增多症表现。病因主要为肺癌，胰腺癌，胸腺癌，甲状腺髓样癌及类癌等。低度恶性肿瘤及类癌引起的异位ACTH综合征。从临床表现上与库欣综合征类似，在临床上易与依赖垂体ACTH的库欣病相混淆，应加以鉴别。鉴别在库欣病中，因ACTH分泌对糖皮质激素的反馈抑制虽然相对不敏感，但仍然存在，因而大剂量地塞米松抑制试验可以被抑制。异位ACTH综合征通常不被大剂量地塞米松抑制试验抑制，然而也有不超过3%的异位ACTH综合征可被抑制，多数为支气管及胸腺类癌。如果库欣病皮质醇分泌特别高时，其大剂量地塞米松抑制试验可不被明显抑制治疗病因治疗：垂体性Cushing病①经蝶窦切除腺瘤②未经垂体腺瘤，行一侧肾上腺全切，对侧次全切。术后加垂体放疗。③少数大腺瘤行开颅手术。肾上腺瘤癌、结节性增生病灶切除异位ACTH综合征治疗原发病灶。酌用肾上腺激素合成阻滞剂。原发性醛固酮增多症有效血容量降低ADH↑第三因子↓肾血流量↓（排钠因子）肾素↑肾小球滤过率↓（肾小球旁细胞）血管紧张素原血管紧张素转换酶（肺）血管紧张素肾上腺皮质、醛固酮↑潴水潴钠血容量代偿性增加内分泌系统对体液的调节原醛是由于肾上腺皮质肿瘤或增生，醛固酮分泌增多，导致水钠潴留、体液扩张而抑制了肾素－血管紧张素系统。继醛是因有效循环血容量↓→肾血容量↓→肾素－血管紧张素－醛固酮系统功能亢进一、定义醛固酮基本生理作用：潴钠排钾醛固酮过多：钠潴留，细胞外液扩张，血容量增多，导致高血压大量排钾，低血钾，细胞外液钾下降，细胞内钾外移，H+内移，导致碱血症，后者使细胞外游离钙减少，导致肢端麻木，手足搐搦盐皮质激素脱逸现象二、醛固酮过多的病理生理改变1.高血压2.低血钾a)肌无力、肌麻痹b)血PH↑→游离血Ca＋＋↓→手足搐搦（严重低血钾时无手足搐搦）c)心脏：EKG低血钾表现、心律失常（早搏、阵发性室上速）3.失钾性肾病a)尿K＋↑→肾小管上皮细胞空泡样变性→多尿、夜尿↑→口渴、多饮b)常易伴发尿路感染三、临床表现1.低血钾、高尿钾2.血、尿醛固酮↑3.肾素、血管紧张素四、实验室检查实验室和其他检查尿钾：正常：当血钾3.5mmol/L时，尿钾30mmol/24h肾性失钾:血钾3.5mmol/L，尿钾30mmol/24h;或者血钾3.0mmol/L，尿钾25mmol/24h。醛固酮测定(注意受体位、钠摄入量和血钾水平影响)血醛,尿醛明显增高正常人（判断结果时注意按照各个实验室的标准）尿醛固酮排出量：6.4～86nmol/24h卧位血浆醛固酮：50～250pmol/L立位血浆醛固酮：80～970pmol/L原醛------筛查试验ARR(醛固酮/肾素比值）准备：停用安体舒通、B受体阻滞剂、利尿剂6周。方法：非卧位至少2小时，坐位15分钟采血意义：1）方便门诊病人筛查2）ARR300,需进一步做确诊试验原醛-----确诊试验生理盐水试验卡托普利试验口服钠负荷氟氢可的松试验生理盐水试验收缩压180，无心、肾功能不全，血K接近正常原理：高钠可抑制正常人血浆醛固酮浓度。前1小时及实验过程中保持卧位，早上7-8点开始生理盐水2000ml，维持4小时，匀速注前后血压、血电解质、醛固酮、肾素、皮质醇。结果判定：滴后Ald＞100pg/ml，诊断原醛。滴后Ald＜50pg/ml，排除原醛。卡托普利试验收缩压180可用站立位或坐位至少1小时后，服用卡托普利25-50mg，保持坐位2小时，服药前、后2小时，坐位测定肾素、醛固酮、皮质醇结果判定：原醛患者Ald抑制率＜30%。原醛------分型试验肾素-血管紧张素-醛固酮激发试验原理：利用速尿的利尿作用，使肾血流灌注降低，刺激肾素分泌，血醛固酮水平升高，同时保持立位进一步刺激醛固酮分泌。方法：7-8点，卧位取血测定血浆肾素、醛固酮，肌肉注射速尿40mg，然后起床立位随意活动，2小时后取血测定血浆肾素、醛固酮醛固酮瘤：基础醛固酮水平明显升高，激发后醛固酮水平不上升，甚至下降基础肾素-血管紧张素低，激发后无显著上升。增生性原醛：基础醛固酮水平轻度升高，激发后醛固酮水平仍有上升继发性醛固酮增多症：肾素-血管紧张素水平高于正常。安体舒通试验安体舒通100mgQIDp.o.(320-400mg/day)第1周尿K＋↓，第2周血K＋↑，第19天BP恢复意义：1.诊断性治疗2.术前准备3.术后疗效预测原醛——诊断性治疗原醛-----定位诊断AVS（肾上腺静脉采血）目的：了解有无优势侧分泌为手术准备。影像学检查：B超，CT，MRI手术治疗APA：手术摘除醛固酮。术前低盐饮食，螺内酯准备。血钾在1周内恢复。大多数的血压可以恢复恢复正常；术后BP轻度升高，降压药可控制；无改善者，可能因为长期高血压致肾损害以及动脉硬化。术前及后一周，氢化可的松100～300mg/d，一周后停药。原发性肾上腺增生者，肾上腺大部切除或单侧肾上腺切除术。治疗药物治疗（1）特发性增生型及不能手术的恶性肿瘤Amiloride或氨苯蝶啶，阻断远曲小管钠通道，促进钠氯排泄。用法：50mgtid（2）安体舒通（Antisterene）为醛固酮拮抗剂，螺内酯可与肾小管细胞浆以及核内受体结合。用法：120～240mg/24h,血钾于1～2周、血压4～8周内恢复正常。副作用：阻断睾酮合成药物治疗（3）钙离子阻断剂：调节Ald作用最后环节，抑制Ald分泌以及平滑肌收缩。