潘集区2012年新型农村合作医疗统筹补偿实施方案(定稿)

潘合管委[2011]10号关于印发《潘集区2012年新型农村合作医疗统筹补偿实施方案》的通知各乡镇党委、政府，田集街道办，区直有关部门，各定点医疗机构：《潘集区2012年新型农村合作医疗统筹补偿实施方案》已经区新型农村合作医疗管理委员会研究同意，现印发给你们，请认真贯彻执行。潘集区新型农村合作医疗管理委员会二○一一年十二月十四日－1－潘集区2012年新型农村合作医疗统筹补偿实施方案一、指导思想为贯彻《安徽省人民政府办公厅关于巩固完善基层医药卫生体制综合改革的意见》（皖政办〔2011〕61号）和省卫生厅、省财政厅《安徽省新型农村合作医疗统筹补偿方案（2012版）》（皖卫农〔2011〕44号）文件精神，根据2012年新型农村合作医疗（以下简称“新农合”）筹资标准的提高和基金总量的增长幅度，结合我区2011年新农合运行的实际情况，在科学合理有效使用新农合基金的基础上，进一步提高住院补偿水平，扩大受益面，巩固和发展与农村经济社会发展水平和农民基本医疗需求相适应的、具有基本医疗保障性质的新农合制度，让参合病人广泛得到更多的实惠。二、基本原则（一）着力引导参合农民一般常见病首先在门诊就诊；确需住院的，首选当地基层定点医疗机构住院。（二）对必须到省市级大医院诊治的疑难重病，进一步提高其实际补偿比例,切实减轻大病患者经济负担，有效缓解参合农民看病难、看病贵和因病致贫(返贫)现象的发生。（三）以收定支，收支平衡，略有节余；以住院补偿为主、兼顾门诊受益面；相对统一，分类指导，尽力保障，规范运行。三、基金筹集、用途及分配－2－（一）基金筹集新农合基金由中央、省、市、区财政资助、农民个人缴纳、集体扶持筹集而成。农民以户为单位每人每年缴费标准为50元，各级财政配套标准为240元。农村五保户、低保户以及1955年以前退伍的复员军人的参合资金由民政部门从专项资金中统一代缴，持证残疾人的参合资金由财政部门从专项资金中统一代缴。（二）基金用途新农合基金只能用于参合农民医药费用的补偿，不得用于经办机构工作经费及购买商业医疗保险；新农合基金不得用于开展健康体检；应由政府另行安排资金的公共卫生服务项目不得从新农合基金中支付；医疗事故、计划生育相关手术及后遗症、并发症等不得纳入新农合报销范围。（三）基金分配新农合当年筹集基金与历年结余基金全部纳入统筹基金。统筹基金预算总额按以下四个部分进行分配：1、结余基金。当年统筹基金结余一般应不超过当年筹集的统筹基金总额的15%（含风险基金）。统筹基金累计结余一般应不超过当年筹集的统筹基金的25%（含风险基金）。2、门诊统筹基金。原则上占扣除上缴省级财政10%风险基金后的当年筹集的统筹基金的20%。3、一般诊疗费支付基金。参合人员在乡镇卫生院和社区卫生服务中心发生的一般诊疗费，新农合基金支付统一确定为每人次8元；在一体化管理的行政村卫生室和社区卫生服务站，新农合基金支付统一确定为每人次5元。一般诊疗费支付基金实行“总额－3－预算、分期支付”的办法支付。4、住院统筹基金（包括按病种付费的住院统筹基金）。即为扣除上述结余基金、门诊统筹基金、一般诊疗费支付基金等部分后的剩余基金。住院统筹基金，按上一年度定点医疗机构的实际发生情况，并结合新农合筹资标准、补偿标准等因素综合确定预算额度。四、参合对象1、户籍所在地的城乡居民或长期居住在当地但尚未办理户籍转移手续的城乡居民，参加居住地的新农合（参加城镇职工医保者，不得参加新农合）；2、鼓励家长提前为参合年度出生的孩子缴纳参合资金。五、定点医疗机构分类将省内新农合定点医疗机构分为五类，分类设置住院补偿比例以及起付线的计算系数。Ⅰ类：乡镇卫生院及在乡镇（不含城关镇）执业的一级医疗机构。Ⅱ类：在县城执业的二级以下（含二级）医疗机构和市辖区的区直医疗机构。2011年次均住院医药费用水平已经超过全省县人民医院平均水平的Ⅰ类医院。Ⅲ类：在省辖市城区执业的二级以下（含二级）医疗机构和省属二级医疗机构；被省卫生厅评定为“三级医院”的县级医院；2011年次均住院医药费用水平已经超过全省市属二级医院平均水平的Ⅱ类医院。Ⅳ类：在省辖市城区执业的三级医院（含省市属三级医院、－4－社会办三级医院、含三级综合和三级专科）；2011年次均住院医药费用水平已经超过全省市属三级医院平均水平的Ⅲ类医院。Ⅴ类：被取消定点资格后重新获得定点资格未满一年的或被暂停定点资格后恢复定点资格未满9个月的医疗机构；因违规违纪而受未涉定点资格的处罚未满半年的定点医疗机构。Ⅴ类医疗机构不宜开展即时结报。其他无法对应前四类的医疗机构可参照或低于Ⅴ类执行。六、补偿模式住院统筹+门诊统筹。七、住院补偿（一）起付线的设定起付线根据各定点医疗机构2011年次均住院医药费用水平乘以相关系数而确定。不同类别的医疗机构实行不同的起付线。计算公式为：起付线=该医疗机构次均住院医药费用×X%1、多次住院，分次计算起付线，起付线以下费用个人自付。2、参加新农合的“重点优抚对象”（在乡复员军人、参战退役人员、带病回乡退伍军人）、“三属”（烈士遗属、因公牺牲军人遗属、病故军人遗属）、伤残军人、五保户、低保户、持证残疾人、百岁以上老人不设起付线。（以上人员须提供有关部门颁发的证件或证明材料）3、对再生障碍性贫血、白血病、血友病、精神分裂症、恶性肿瘤放化疗、慢性肾功能不全透析治疗、器官移植抗排治疗、心脏换瓣膜术后、血管支架植入术后等特殊疾病不设起付线。（二）补偿比例的确定－5－在省内五类医疗机构住院的可报费用的补偿比例见下表：有关说明：（1）全省Ⅱ类、Ⅲ类、Ⅳ类定点医疗机构的起付线均由省农合办统一按公式计算，并由省卫生厅、财政厅下文规定（详见附件）。Ⅰ类医疗机构的起付线统一为100元；Ⅴ类医疗机构名单，根据省、市、县卫生行政部门和新农合办暗访或查处情况确定，其起付线和补偿比例由省农合办统一计算、统一确定，统一维护，定期公布。（2）参合患者住院实际补偿金额计算方法：第一步计算住院总医疗机构分类Ⅰ类Ⅱ类Ⅲ类Ⅳ类Ⅴ类各类主要所指乡镇一级医院（卫生院）县城一级二级医院城市一级二级医院城市三级医院被处罚的医院省外医院起付线100元执行《全省Ⅱ类、Ⅲ类、Ⅳ类新农合定点医疗机构起付线》500元起付线以上的报销比例85%80%75%70%55%60%注：1、对“国家基本药物”和“安徽省补充药品”中的所有药品及“新农合药品目录”内的中药（含有批准文号的中药制剂）、符合新农合补偿范围的中医诊疗项目（中医诊疗项目仅限于中医专科医院或内设中医诊疗科室的综合医院）的报销比例，在表中报销比例的基础上增加10个百分点。2、在省内非即时结报的定点医院住院费用的报销比例，比表中的比例下调5个百分点。3、在省内非定点或被暂停、取消定点资格的医疗机构住院的费用不予报销。4、实行按病种付费的病种的报销比例相应提高，报销办法另行规定。－6－费用中的可补偿费用（即剔除不符合补偿范围的费用），减去起付线后乘以补偿比例。第二步将住院总费用中的“国家基本药物”及“安徽省补充药品”费用和中医药类费用×10%。第一步和第二步相加构成患者当次住院补偿金额。（3）前文中特殊疾病的住院补偿比例按可补偿费用的90%执行。（三）住院保底补偿“住院保底补偿”是指：按前文描述的住院补偿规定计算的实际补偿所得金额与住院总费用相比，如低于50%，则按住院总费用×Y%（下表中相应保底补偿比例）计算其补偿金额(在Ⅴ类医疗机构住院及意外伤害住院的不实行保底补偿)。对不同额度的住院费用保底补偿比例如下：（四）住院补偿封顶线普通住院的参合患者当年住院获得补偿的累计最高限额为20万元，恶性肿瘤等特殊慢性病的住院封顶线为25万元。（五）住院分娩补偿参加新农合且符合计划生育政策的育龄妇女，在医疗机构住院分娩（含手术产），凭准生证（生殖保健服务证）、临时出生证明等相关手续，可享受定额补偿500元。产妇分娩期间出现严重产科并发症和合并症住院治疗的，其可补偿费用的1万元以下的住院费用5万元以下5万元以上保底补偿比例50%60%注：1、年内多次住院者，可累计其住院费用，对应上表补偿比例，计算保底补偿金额。2、实行按病种付费的住院补偿比例不执行此表规定，另文规定。－7－部分按40%的比例给予补偿。1万元以上的部分按同级医院疾病住院补偿比例执行，但不再享受定额补偿和保底补偿。（六）意外伤害住院补偿1、支付参合农民在生产、生活、学习过程中发生的无责任方的意外伤害住院费用〔不包括交通肇事、驾驶机动车辆（含摩托车、电瓶车）导致的他伤和自伤、刀枪伤、搏斗伤、酗酒、吸毒、在工厂（场）或工地作业时负伤等等〕；对确因精神障碍疾患而造成的意外伤害（仅限于自伤），凭二级以上精神病专科医院诊断证明，纳入疾病住院补偿范畴。2、因见义勇为或执行救灾救援等公益任务而负伤住院，按疾病住院补偿政策执行，同时享受国家有关政策规定的待遇，申请补偿者须提供县级或县以上政府相关部门出具的情节证据。3、凡符合意外伤害补偿条件的参合患者，无论在哪一级别医疗机构（本省须定点医疗机构，外省须经当地卫生行政部门注册的医疗机构）就诊发生的医疗费用，一律按可报销金额的40%给予补偿，封顶线2万元，不实行保底补偿。4、兑付意外伤害住院补偿款之前，先由经治医院（区内定点医疗机构）和患者所在乡镇（街道）、村将拟补偿者的姓名、性别、年龄、住址、就诊卡号、受伤时间、地点和详细原因、经治医疗机构、住院医药费用、拟补偿额等情况公示一个月，接受举报。公示期满后，若无人举报，结报员统一将拟补偿者当次外伤住院发票原件（复印件无效）和病历复印件（加盖经治医院公章）、《潘集区新型农村合作医疗意外伤害责任认定书》等资料统一报－8－送区新农合管理中心集体会审，并报请区新农合管委会办公室审议批准后方可发放补偿款。5、意外伤害首次出院后再住院所发生的费用，其补偿待遇仍按首次住院补偿政策执行。八、门诊补偿（一）慢性病门诊补偿1、常见慢性病门诊补偿：不设起付线，按照可补偿医药费用的60%给予补偿，每人每年补偿封顶线为6000元。常见慢性病包括以下病症：高血压病（Ⅱ、Ⅲ期）、心脏疾患并发心功能不全、冠心病（心肌梗塞）、脑出血及脑梗塞恢复期、慢性阻塞性肺气肿及肺心病、慢性溃疡性结肠炎、慢性活动性肝炎、肝硬化失代偿期、慢性肾炎、饮食控制无效的糖尿病、甲状腺功能亢进（减退）、癫痫、肝豆状核变性、帕金森氏病、风湿（类风湿）性关节炎、重症肌无力、系统性红斑狼疮以及经区新农合管理中心组织鉴定的其他慢性病种。2、特殊慢性病门诊补偿：不设起付线，按可补偿医药费用的90％给予补偿，每人每年补偿封顶线为4万元。特殊慢性病包括以下病症：再生障碍性贫血、白血病、血友病、精神分裂症、恶性肿瘤放化疗、慢性肾功能不全透析治疗、器官移植抗排治疗、心脏换瓣膜术后、血管支架植入术后等。3、上述常见慢性病和特殊慢性病（以下合称“慢特病”）的可补偿费用是指针对该病必须（或专用）的药品、检查和治疗项目的费用。“慢特病”的鉴定和认定程序严格按照《安徽省新型农村合作医疗慢性病及特种疾病鉴定程序和管理办法》执行。－9－（二）普通门诊补偿普通门诊补偿另行下文。九、结算程序1、住院费用结算：参合人员因病住院所发生的医疗费用在定点医疗机构（即时结报）住院的，出院后凭《新农合就诊卡》、身份证或户口簿、出院小结、住院发票、费用总清单等材料，由就诊医院即时办理补偿，垫付的费用向新农合管理中心申报结算。在非即时结报定点医疗机构或省外医疗机构住院的，患者出院后将上述报销资料及涉农卡交至户籍所在地乡镇卫生院或社区卫生服务中心，由淮南淮河农村商业银行股份有限公司打卡发放补偿金。2、常见慢性病和特殊慢性病门诊费用结算：参合患者在定点医疗机构（即时结报）发生的与鉴定的慢性病有关的医药费用，凭《新农合就诊卡》、身份证或户口簿、门诊清单式发票（无清单式发票，须提供费用清单或处方）、门诊病历，由就诊医院即时办理补偿，垫付的费用向新农合管理中心申报结算。在非即时结报定点医疗机构发生的与鉴定的慢性病有关的医药费用，补偿手续同本文第九项第一点。3、门诊统筹费用结算：参合农民在定点医疗机构门诊发生的医疗费用，由定点医疗机构即时垫