梅毒诊断及治疗.

梅毒诊断及治疗医务部内容梅毒概述梅毒诊断临床表现及实验室检测诊断报病标准梅毒的治疗梅毒（Syphilis)梅毒螺旋体引起主要通过性接触传播全身系统性损害螺旋体疾病病原传播方式梅毒苍白螺旋体苍白亚型（T.Pallidumsubsp.pallidum）性接触雅司苍白螺旋体雅司亚型（T.pallidumsubspeciespertenue）皮肤-皮肤、黏膜地方梅毒苍白螺旋体地方亚型（T.pallidumsubspeciesendemicum）皮肤-皮肤、黏膜品他苍白螺旋体斑点病亚型（T.pallidumsubspeciescarateum）皮肤-皮肤、黏膜梅毒的传染途径性传播：主要的传染途径未经治疗患者感染早期传染性强随着病期的延长，传染性越来越小母婴传播未经治疗的早期梅毒母婴传播机会超过80%晚期潜伏及三期梅毒传染性较弱感染一期二期潜伏2-6周1-3月1-3月2-50年未治疗梅毒的自然病程一期梅毒的临床表现硬下疳：发生于性接触部位①触诊时有软骨样硬度②通常无疼痛与压痛（无继发感染时）③损害数目可一个或多个④损害表面清洁⑤不经治疗可在3～8周内自然消失，不留痕迹或留有轻度萎缩性瘢痕腹股沟淋巴结肿大硬下疳二期梅毒的临床表现皮肤损害75%～80%粘膜损害30%脱发全身淋巴结肿大50%～60%关节炎、关节痛、骨膜炎虹膜睫状体炎、脉络膜视网膜炎神经系统病变肝炎肾小球肾炎、肾病综合征二期梅毒皮肤损害多对称分布于躯干和四肢以斑疹（玫瑰疹）为主，可模拟其它皮肤病表现大多不痒掌跖暗红色或淡褐色环状脱屑性斑疹，具有特征性二期梅毒的其它表现：扁平湿疣三期梅毒的表现梅毒树胶肿样损害梅毒性心血管病：主动脉炎及主动脉瘤晚期神经梅毒：脊髓痨、麻痹、视神经萎缩神经梅毒的表现早期神经梅毒无临床症状的神经梅毒脑脊液检查指标异常脑膜型头痛,颅神经(视力或者听力下降)脑膜血管梅毒突发的症状晚期神经梅毒脑实质梅毒瘫痪,精神错乱,死亡脊髓痨(脊髓的后索及后根)共济失调，闪电样疼痛颅神经受损视神经变性(失明)，听神经变性（失聪）早期胎传梅毒的临床特征HiraSKetal.STD1985;12:177-83新生儿(n=74)新生儿后期(n=128)肝脾肿大91%87%关节肿大或假性麻痹3%34%皮肤损害31%55%贫血64%89%黄疸48%7%鼻塞12%50%放射学异常95%91%脑脊液异常44%37%死亡54%9%隐性梅毒（潜伏梅毒）没有相应临床表现，但是病史或血清学检查有梅毒感染的证据常用梅毒实验室诊断方法病原学检测：暗视野，银染色，PCR，直接荧光抗原血清学方法：1）非螺旋体抗体检测:RPR,TRUST2）螺旋体抗体试验:TPPA,TP-EIA梅毒螺旋体病原学检测梅毒螺旋体不能在体外培养Tp的分离（兔感染实验）非常耗时、昂贵，必须有专业设备和由专门人士操作Tp的直接检测。(i)病灶渗出物的暗视野显微镜检测；(ii)活检组织的银染和免疫组化分析；(iii)PCR（通常是硬下疳分泌物）。但是，所有这些检测方法都具有挑战性。非梅毒螺旋体试验(RPR，TRUST，USR，VDRL)特点•滴度与疗效相关滴度高通常认为活动性强，滴度下降通常认为治疗有效•常用于治疗后的疗效判断缺点假阳性：特异性低敏感性低：随病期变化：一期80-100％，二期100％，晚期60-80％前带现象：当抗体滴度高时原倍血清只是弱阳性甚或阴性梅毒螺旋体试验大部分梅毒螺旋体实验，包括酶联免疫或EIAs，不能区分IgG和IgM，这就导致实验敏感性增高，尤其是对一期梅毒。然而，梅毒螺旋体实验可以终生维持阳性，因此不能区分活动性和非活动性感染，除了一些特殊病例（某些一期梅毒治疗后的患者）梅毒螺旋体试验(TPPA，TP-EIA，FTA-ABS)优点敏感性较高：二期时高达100特异性高≥99％，常用于梅毒螺旋体感染的确认缺点滴度不会因治疗而发生变化：无法区分是否接受过治疗，无法用于判断治疗效果无法区分梅毒与其他螺旋体感染如：雅司，品他等；梅毒的分期按自然病程（临床表现）一期梅毒二期梅毒三期梅毒潜伏梅毒：各期之间无症状期按感染时间早期梅毒（两年以内）一期梅毒二期梅毒早期潜伏晚期梅毒（两年以上）三期梅毒晚期潜伏病期不明国家梅毒报病病例分类一期梅毒二期梅毒三期（晚期）梅毒隐性（潜伏）梅毒胎传（先天）梅毒一期梅毒的诊断标准1.流行病学史：不安全性行为或性伴不安全性行为史2.临床表现：硬下疳+腹股沟淋巴结肿大3.实验室检查：暗示野检查梅毒阳性；或非梅毒螺旋体抗原血清试验阳性，或梅毒螺旋体抗原血清试验阳性疑似病例：病人符合1,2，及实验室检查中非梅毒螺旋体抗原血清试验阳性，诊断为疑似病例确诊病例：病人符合疑似病例诊断标准，同时暗示野梅毒试验阳性或梅毒螺旋体抗原血清试验阳性，诊断为确诊病例二期梅毒的诊断标准1.流行病学史：不安全性行为或性伴不安全性行为史2.临床表现：可有一期梅毒史，病期在2年以内，有多形性皮疹、扁平湿疣，全身浅表淋巴结肿大，骨关节、眼、内脏及神经系统损害等3.实验室检查：暗示野检查梅毒阳性或非梅毒螺旋体抗原血清试验阳性，或梅毒螺旋体抗原血清试验阳性疑似病例：病人符合1,2，及实验室检查中非梅毒螺旋体抗原血清试验阳性，诊断为疑似病例确诊病例：病人符合疑似病例诊断标准，同时暗示野梅毒试验阳性或梅毒螺旋体抗原血清试验阳性，诊断为确诊病例三期梅毒的诊断标准1.流行病学史：不安全性行为或性伴不安全性行为史2.临床表现：可有一期或二期梅毒史，病期在2年以上，树胶肿，心血管梅毒，晚期神经梅毒3.实验室检查：非梅毒螺旋体抗原血清学试验（RPR，或TRUST，或USR）阳性；梅毒螺旋体抗原血清学试验（TPPA，或TPHA）阳性；脑脊液检查白细胞计数和(或)蛋白量异常，脑脊液VDRL试验或FTA-ABS试验阳性；组织病理检查有三期梅毒的组织病理变化疑似病例：病人符合1,2，及实验室检查中非梅毒螺旋体抗原血清试验阳性，诊断为疑似病例确诊病例：病人符合疑似病例诊断标准，同时梅毒螺旋体抗原血清试验阳性，或脑脊液异常，或病理支持诊断为确诊病例隐性梅毒的诊断标准1.流行病学史：不安全性行为或性伴不安全性行为史2.临床表现：无3.实验室检查：梅毒螺旋体抗原血清试验阳性，或梅毒螺旋体抗原血清试验阳性疑似病例：病人符合1,2，及实验室检查中非梅毒螺旋体抗原血清试验阳性，诊断为疑似病例确诊病例：病人符合疑似病例诊断标准，同时梅毒螺旋体抗原血清试验阳性，诊断为确诊病例胎传梅毒的诊断标准1.流行病学史：生母为梅毒患者2.临床表现：早期胎传梅毒----在2岁前发生，有皮肤黏膜、骨、软骨损害，全身淋巴结和肝脾肿大等；晚期胎传梅毒----在2岁以后发病，出现各种炎症性或标记性损害；胎传隐性梅毒----无临床表现3.实验室检查：暗示野检查梅毒阳性；非梅毒螺旋体抗原血清试验阳性，且滴度高于生母的2个稀释度，或出生后3个月随访滴度升高；梅毒螺旋体抗原血清试验阳性疑似病例：病人符合1,2，及实验室检查中非梅毒螺旋体抗原血清试验阳性，诊断为疑似病例确诊病例：病人符合疑似病例诊断标准，同时梅毒螺旋体抗原血清试验阳性，诊断为确诊病例成人梅毒治疗（中国CDC，2007）早期梅毒推荐方案苄星青霉素G240万U，分为二侧臀部肌内注射，每周1次，共2～3次；或普鲁卡因青霉素G80万U/d，肌内注射，每日1次，连续15天早期梅毒替代方案头孢曲松1g,每日1次，肌内注射或静脉给药，连续10天对青霉素过敏者：多西环素100mg，每日2次,连服15天；或盐酸四环素500mg，每日4次,连服15天；或红霉素500mg，每日4次，连服15天成人梅毒治疗（中国CDC，2007）晚期梅毒推荐方案苄星青霉素G240万U，分为二侧臀部肌内注射，每周1次，共3次；或普鲁卡因青霉素G80万U/d，肌内注射，每日1次，连续20天对青霉素过敏者：多西环素100mg，每日2次,连服30天；或盐酸四环素500mg，每日4次,连服30天；或红霉素500mg，每日4次，连服30天成人梅毒治疗（美国CDC，2010）早期（一、二期）苄星青霉素G240万U，分二侧臀部1次肌内注射晚期（三期）苄星青霉素G总量240万U，每周一次，共注射3次神经梅毒治疗中国CDC，2007年方案水剂青霉素G，1800～2400万u静脉滴注（300万～400万U，每4h1次），连续10～14d。继以苄星青霉素G，每周240万U，肌内注射，共3次。或普鲁卡因青霉素G，240万U/d，分次肌内注射，同时口服丙磺舒，每次0.5g，每日4次，共10～14d。必要时，继以苄星青霉素G，每周240万U，肌内注射，共3次替代方案：头孢曲松，每日2g，肌内注射或静脉注射，连续10～14天妊娠梅毒治疗中国CDC，2007年方案：普鲁卡因青霉素G，80万U/d，肌内注射，连续15d。或苄星青霉素G240万U，分为二侧臀部肌内注射，每周1次，共3次；对青霉素过敏者，用红霉素治疗（禁用四环素）。上述方案在妊娠最初3个月内，应用一疗程；妊娠末3个月应用一疗程美国CDC推荐按同期成人方案治疗梅毒治疗效果的判断有效治疗后非梅毒螺旋体抗原血清学试验的滴度下降两个滴度及以上视为有效治疗后非梅毒螺旋体抗原血清学试验滴度上升两个滴度及以上，考虑治疗失败，应重复治疗或考虑使用神经梅毒治疗方案治疗一些病人在治疗后，非梅毒螺旋体抗原血清学滴度长期保持同一水平，临床上诊断为血清固定血清固定没有统一的定义早期梅毒治疗6个月，晚期梅毒治疗12个月后RPR滴度无有效下降（下降小于2个滴度）梅毒治疗后PRP滴度出现有效下降，但是治疗12-24个月后仍然阳性（低滴度）梅毒治疗吉海反应通常出现在治疗后24小时内，是机体对破坏的螺旋体产物发生反应引起。表现为急性发热性反应，可伴有头痛、肌痛等。妊娠梅毒患者发生吉海反应可导致流产、死产等多见于早期梅毒患者可使用退热药物治疗治疗后随访梅毒治疗后每3-6个月进行一次非梅毒螺旋体抗原血清学定量试验，以判断疗效。多数早期梅毒患者在治疗2-3年后，非梅毒螺旋体抗原血清学试验可转阴随访期通常为治疗后两年谢谢