梗阻性无精子症.

梗阻性无精症的手术治疗男性生殖器官解剖图精子生成过程•正常睾丸：小管内含支持细胞及生殖细胞•隐睾小管基膜玻璃样变，•管内只有支持细胞，间质细胞显著睾丸成熟停顿：显示无成熟精子•Klinefehter综合征：只有支持细胞•睾丸女性化：造精小管细小，无造精功能，间质细胞显著•附睾☆附睾的功能：•1、精子的成熟、储运与衰变处理。•2、附睾液的吸收、分泌和加工。•3、血-附睾屏障功能。1.定义：是指睾丸有正常的生精功能，由于输精管道的梗阻使精子的运输发生障碍而导致的精液中无精子。本病的发病率约为1%，占男性不育的比例：国内（中山三院张炎）：10-15%；坎贝尔报道：7-12%；EAU报道：15-20%2、病因1）、先天性畸形和遗传因素：双侧输精管缺如，附睾体或尾缺如，精囊缺如，囊肿（射精管、精囊腺、前列腺）等。2）、炎症（特异和非特异性）。3）、外伤和医源性损伤。4）、其它：功能性梗阻，节育手术，肿瘤压迫等。3、梗阻的部位梗阻部位的比例（EAU）◆睾丸内梗阻：15%◆附睾：30-67%◆射精管：1-3%◆输精管：最多，无具体数值4.梗阻性无精症的定性诊断：定性的实质是要确定睾丸有无正常的生精功能，以及精子发生、分化所处的阶段，为后续评估治疗与否、和治疗手段的选择提供重要的依据。主要方法如下：梗阻性无精症的诊治流程1)病史:生育史、外伤、手术、疾病、药物、食物、职业等。2）体检：除一般常规外，男性的第二性征，睾丸的大小、质地，附睾，输精管，直肠指诊等。3）实验室检查：(1)精液检查：连续三次精液检查未发现精子可确诊，至于精液的量因梗阻的部位不同而有所变化，精浆生化，pH值。（2）遗传学方面检查（染色体、基因)（3）内分泌检查：T、E2、PRL、LH、FSH、抑制素B。目前有很多学者认为FSH、抑制素B检查配合生殖系统体检可区别梗阻性无精症和非梗阻性无精症，并可替代睾丸活检。（4）睾丸活检术是诊断梗阻性无精子症最重要、最直接的检查方法，也是鉴别梗阻与非梗阻性无精症的可靠方法之一。在FSH正常，抑制素B正常，睾丸体积正常时需要行诊断睾丸活检术。另外，睾丸活检目的在于获取精子做试管婴儿（睾丸内梗阻性无精症）。（5）B超、MRI检查梗阻性无精子症：FSH正常，抑制素B正常，睾丸体积、质地正常，生殖管道正常，提示睾丸生精功能可能正常。非梗阻性无精子:FSH升高大于正常值的2倍，抑制素B低于正常，睾丸体积小于5ml、质地坚硬或变软，提示睾丸生精功能障碍或无精子产生。5.梗阻性无精症梗阻部位判定是选择治疗方法和手术路径的重要依据。除上述定性方法以外，还有如下方法：1）输精管造影（虽不常用、必要时用）2)经直肠B超3）精浆生化4）经尿道逆行输尿管镜探查技术（精囊镜）5）磁共振水成像技术，对输精管部位梗阻诊断较差（黎建欣）。6）输精管附睾探查术（既是诊断手段也可作为治疗方法）。TRUS高频B超探头经直肠B超检查（TRUS）◇对精囊、射精管诊断价值高◇无创伤，基本替代精囊造影法◇不足之处：检查到器官的静止状态，范围局限，对输精管壶腹部扩张与精囊扩张、精囊是否多发畸形、精道的梗阻为完全性还是部分性等病变难以准确分辨。TRUS•◆精确度依赖于检查者的经验。•◆难以全面共享其影像学信息。•◆为诊断射精管梗阻的最常用检查。•射精管梗阻•先天性•炎症•手术后•输精管梗阻•先天性•输精管结扎•手术后•附睾梗阻•先天性•炎症•手术后睾丸、附睾梗阻定位依据：1.可有炎症病史。2.体检睾丸体积正常或接近正常、质地正常。3.附睾增大、尾部可触及结节。4.精液量正常，精浆a糖苷酶、肉碱明显减低或呈阴性，果糖阳性。5.性激素、抑制素B正常。6.磁共振水成像技术。7.经直肠B超前列腺、精囊正常。8.输精管造影提示通畅。9.睾丸活检或附睾穿刺检查发现精子。平卧位,常规消毒，触诊输精管并固定，局麻后输精管钳固定输精管输精管造影•撑开皮肤•分离、固定输精管•细针穿刺造影输精管梗阻定位依据：1.外伤、手术病史。2.体检睾丸附睾正常或接近正常、质地正常，输精管可触及结节、或变细、或变粗、或缺如。3.精液量可正常，精浆a-糖苷酶、肉碱呈阴性，果糖阳性。4.性激素、抑制素B正常。5.经直肠B超或MRI提示前列腺、精囊囊正常。6.经输精管造影提示输精管梗阻。7.逆行输尿管镜检查提示输精管梗阻。8.睾丸活检或附睾穿刺检查发现精子（若FSH，InhibinB正常、睾丸附睾正常可免除活检）。☆射精管梗阻定位依据：1.后尿道外伤、手术和炎症等病史2.体检睾丸、附睾、输精管正常。3.精液量明显减少，小于1ml（0.1ml或0.5ml），精浆a-糖苷酶、肉碱、果糖均呈阴性。4.性激素、抑制素B正常。5.经直肠B超或MRI提示前列腺、精囊囊肿、或精囊缺如，或其它病变。6经输精管造影提示射精管梗阻。7.磁共振水成像技术射精管梗阻。8.精囊镜检查提示精囊、射精管病变9.睾丸活检或附睾穿刺检查发现精子。6.梗阻性无精症的治疗：梗阻性无精症的治疗主要有2种：（1）手术治疗（适用于附睾至内环口和射精管部位梗阻）①输精管附睾吻合术②输精管-输精管端端吻合术③经尿道射精管切开术④人工精囊池建立（2）IVF或ICSIa.输精管附睾吻合术：适应症：附睾体、尾部梗阻，输精管起始部位梗阻。手术指证：输精管、附睾发育正常，远端输精管造影、或通液试验通畅。输精管游离长度满足吻合需要术中所见：附睾管管径粗大，附睾管管液涂片可见精子，附睾管切口处附睾液持续流出。显微镜下输精管附睾吻合术•术前评估–病史、既往史、婚育史、家族史–体格检查：阴囊、睾丸、附睾、输精管–实验室检查：•精液检查：体积、果糖试验•性激素检查•超声检查：阴囊超声（睾丸、附睾、输精管）、经直肠超声（前列腺、精囊、射精管）•MRI？•输精管造影（可能造成二次梗阻，不推荐）–睾丸活检：显微外科技术显微镜输精管附睾吻合术的发展•三角状三针套叠输精管附睾端侧吻合术：•Berger，1997年显微镜输精管附睾吻合术的发展•横向两针套叠吻合术：•Marmar,2000年显微镜输精管附睾吻合术的发展•纵向两针套叠输精管附睾吻合术：Chan,2001年显微镜输精管附睾吻合术的发展•复通率达84%，受孕率达40%（324例）Chan,2001–手术方式：纵向两针套叠输精管附睾吻合术–复通指标：精液分析数量1×104个/ml–影响复通率的因素•吻合技术•梗阻原因•吻合部位•随访时间•复通患者应随访至配偶受孕•复通观察时间：3-18个月（EAUGuideline,2007）具体方法步骤示意图：显微镜下输精管附睾吻合术显微镜下输精管附睾吻合术显微镜下输精管附睾吻合术显微镜下输精管附睾吻合术显微镜输精管附睾吻合术•术后处理–阴囊托包扎伤口，术后托举1个月–术后留置尿管12小时拔除–术后3日卧床–抗炎对症治疗5日–松弛平滑肌、减少炎症反应、生精促活力治疗3个月–术后1个月可开始同房–术后3月开始复查精液常规–随访3个月~18个月输精管附睾吻合术后复通率和怀孕率1）国内邓春华报道再通率为70-90%,妊娠率为40-60%。2)坎贝尔报道（见附表1982-2002）：再通率为80%左右,妊娠率为30%左右。3）北大一院男科中心报道复通率72%，受孕率36%。b.输精管-输精管端端吻合术：适应症：输精管起始部位至内环口段的梗阻。手术指证：输精管、附睾发育正常，远端输精管造影通常。术中通液试验：附睾管-近端输精管通畅，管液涂片可见精子，远端输精管-射精管通畅。具体方法步骤示意图：固定输精管，设定粘膜缝线•粘膜缝合8针9-0缝线•深肌层缝合、粘膜缝线输精管-输精管吻合术后复通率和怀孕率1）国内邓春华再通率为47%,妊娠率为26%。2）坎贝尔报道:c.经尿道射精管切开术（精囊镜）适应症：射精管囊肿、精囊囊肿、前列腺囊肿和手术、外伤、炎症等引起的射精管狭窄或闭锁。其次：睾丸生精功能正常，输精管造影或MRI水成像等提示输精管畅通。具体方法如下：输尿管硬镜（F8）可经尿道逆行进入远端精道,行前列腺陷窝、射精管、精囊、输精管壶腹部的直视检查,并可经输精管壶腹近端逆行插管检查输精管,同时也可进行冲洗、切开、扩张等治疗精道梗阻。（中山一院06年有16例检查治疗报道，但无后续复通和怀孕结果报道）。示意图：经尿道射精管切开术术后复通率和怀孕率：1）坎贝尔报道复通率55%，怀孕率27%。2）国内邓春华再通率为67%,妊娠率为20%。辅助生殖技术•是对于难以纠正的睾丸性因素的男性不育患者的最终选择。◇供者精液人工授精（AID）◇体外受精和胚胎移植（俗称试管婴儿、IVF/ET、ICSI）外科获取附睾和睾丸精子的方法外科获取精子的手术方法•◇显微外科附睾精子抽吸术(MESA）◇经皮附睾穿刺精子抽吸术(PESA）•◇开放手术睾丸组织提取术(TESE)◇睾丸组织抽吸术(TESA)谢谢！简答题：•1、附睾的功能？•2、射精管梗阻定位依据有哪些？