点阵CO2激光换肤的经验

点阵CO2激光换肤的经验关键词：点阵激光；皱纹；痤疮瘢痕；光老化皮肤；激光换肤在15年的时间里，CO2激光都是作为皮肤换肤治疗的金标准，用来治疗皱纹、光老化和痤疮瘢痕。同时CO2激光换肤治疗也有其严重的副作用，包括较长的停工期和瘢痕及延迟的色素减退的发生。为了避免瘢痕、色素减退和减少停工期，新的非剥脱性激光技术得到了很大的发展，然而，尽管这些仪器很安全，他们所取得的治疗效果却不明显。点阵式光热作用（FP）激光能够采用扫描点阵方式发射激光，在表皮形成一个由激光作用点阵和间隔组成的灼烧区，可直接穿透至真皮层。最先研究制造的是非剥脱性的波长激光，点阵系统产生微加热区（MTZ）,产生局部的光热作用，MTZ周围的健康皮肤组织很快通过表皮的爬行修复局灶组织。后来剥脱性的CO2激光诞生。剥脱性点阵换肤（AFR）是波长10600nm的CO2激光与点阵系统的结合。AFR在瞬间气化掉皱纹或瘢痕处的组织，同时刺激胶原蛋白的增生，进而启动组织修复、胶原重排等一系列肌肤反应。AFR较传统的CO2激光的优点很多，尤为显著的是操作得当的话，AFR能够降低瘢痕和色素减退的发生率。我们在过去的4年治疗过2000例患者，都取得了很明显的效果，并且没有发生瘢痕和色素减退的病例出现。同时停工期大大的缩短，从传统的2-3周缩减为现在的3-6天，痤疮样发疹的比例下降，同时术后红斑的消退时间也大大的缩短。现在有多种仪器很好的整合了点阵技术和传统剥脱性激光，不同的仪器之间气化和凝固的深度及手具都有差异。作者使用的是点阵re:pair激光(SoltaMedical,Hayward,CA)，这台仪器拥有持续运动的光学跟踪系统，均匀的释放135um直径的MTZ区域，能够保证一致的和有效的治疗，尤其在面部凹凸不平的区域如鼻子周围能够很好的应用。这台仪器在70mJ时能够达到的治疗深度是1.6mm。其他的厂家所制造的点阵CO2仪器穿透深度从50um到2000um不等。治疗适应症及方法与传统的CO2激光换肤治疗相似，点阵CO2激光治疗皱纹、光损伤性皮肤和痤疮瘢痕有较好的效果。一般患者治疗1-2次后可以获得较好的效果和患者的满意。对于深在的痤疮瘢痕，可能治疗次数需要增加。美容型的点阵CO2激光可以安全的用在全面部、颈部、胸部、瘢痕等区域，没有高发的色素异常的风险。同许多激光治疗一样，点阵CO2激光治疗前需要与患者沟通，评估安全性和期望值。告知患者预防性的用药、麻醉、术后的皮肤护理及随访等。我们是在门诊为患者做的治疗。之前患者进行为期7天的预防性抗生素和抗病毒药物口服，患者提前1小时到达门诊进行准备工作。肌肉注射酮咯酸60mg,口服安定5-10mg,口服对乙酰氨基酚/氧可酮量为5/325mg.局部治疗区域使用麻醉软膏（7%利多卡因/7%丁卡因）1小时。治疗前15分钟采用12ml1%利多卡因加1：100000肾上腺素溶液行眶上、眶下和颏神经阻滞麻醉。治疗前患者平卧，移去皮肤表面麻醉剂，眼睛点滴0.5%丁卡因眼药水，放置涂抹上消炎软膏的金属眼罩。通常经过上述措施后患者能够耐受治疗，可能个别患者需要在侧面脸颊的位置上需要额外的局部麻醉。治疗依从一定的美容单位顺序进行——面颊、鼻子、嘴唇、下巴、颞区、前额、眼睑，治疗的参数和次数需要分别的设定。治疗同时可以采用冷风机(ZimmerMedizinSystems,Irvine,CA)释放冷风进一步降低患者的疼痛感。注意治疗时在一个美容区域内同一个方向上扫描不要重叠，每增加一次扫描时注意与之前的扫描方向垂直，如图1所示。也不要上下移动手具导致热量分布不均，容易导致局部过热产生瘢痕。在作者看来，仔细的操作能够减少重叠扫描，同时给皮肤足够的冷却时间。Figure1.Treatmenttechnique.A,Treatmentisperformedbysequentiallytreatingcosmeticunits.B,Withineachcosmeticunit,nonoverlappingrowsaredeliveredinonedirection.C,Subsequentpassesoverthesamecosmeticunitaredeliveredperpendicularlytothepreviouspass.(ModifiedwithpermissionofSoltaMedical..2006ReliantTechnologiesLLC.)治疗结束后，移去眼罩，将浸泡过冰水的纱布覆盖在治疗区域。如果有点状出血的话，棉签压迫后可以很轻易的止血。治疗区域涂抹促进愈合的软膏(Beiersdorf,Wilton,CT)后无菌面具覆盖，无菌面具(Exu-Dry;Smith&Nephew,Largo,FL)有带子可以捆绑，可以为患者在回家之前提供治疗区域的保护。专人陪伴患者回家，给患者书面的术后护理提醒，每天一直涂抹促愈合软膏保持治疗区域的湿润直到痂壳脱落。术后的回访安排在2天、一周、一个月。痂壳脱落后患者换用非油脂性的保湿面霜来减少痤疮样皮损的发生。治疗面部皱纹和光损伤皮肤时，能量一般采用的是40-70mJ，覆盖的密度为30%-50%，达到60%以上的覆盖密度可以用来治疗明显的皮肤松弛和深度的皱纹及瘢痕。这些参数仅供参考，因为不同的仪器差异较大。在使用点阵CO2激光时，需要注意眼睑、颈部和胸部的治疗需要更保守，高覆盖密度或者过高的能量容易导致睑外翻和瘢痕的并发症。我们通常在治疗眼睑时能量减少50%。另外，了解患者的既往下睑成形术史也是非常重要的，如果患者有这样的治疗史的话，激光治疗一定要保守，甚至避免治疗下睑，因为术后有可能发生睑外翻。AFR治疗后的恢复时间较传统的CO2治疗后短的多。AFR治疗后有即刻水肿、渗出、结痂和点状出血。结痂意味着有充分的上皮再生过程。痂壳脱落后局部会比较红，可以通过化妆来遮盖，然后在接下来的数周红色渐渐消退。红斑的颜色深浅和持续时间在皮肤类型为FitzpatrickI或II型或者治疗较积极时更明显。尽管在术后一周的随访中仍然有轻微的水肿，大部分的患者在此时会感觉到美容效果的提升。治疗的效果包括皮肤变柔软、轻度到中度的皱纹消失、皮肤质地改善、毛孔缩小和皮肤变紧致。图2显示了一位68岁的女士在做完两次的全面部AFR治疗后皱纹、皮肤质地、皮肤松弛度的改善。胶原增生和皮肤重塑在治疗后数月一直发挥作用，因此治疗后3-6个月会达到最好的效果。我们没有将选择性的外科手术与AFR结合同时治疗的经验，据我们所知，还没有这方面的研究。Figure2.A,Pretreatementviewofa68-year-oldwoman.B,Threemonthsafterthesecondfull-faceablativefractionalresurfacingtreatment,demonstratinganimprovementinskintoneandreductionoffacialrhytides.我们成功的使用AFR治疗了各种各样的瘢痕。AFR能够有效的使肥厚性的瘢痕变扁平和光滑，同时对萎缩性的瘢痕通过刺激胶原的增生使之达到较好的美容效果。对于色素减退的瘢痕、外伤性瘢痕、美容手术后的瘢痕和其他的外科手术后的瘢痕也能够取得良好的治疗效果。对于色素减退的瘢痕的作用机理可能包括两方面，一是对于皮肤的点阵损伤加快了周围正常皮肤黑色素细胞迁移到治疗区域，另外，真皮乳头层和网状真皮上层的胶原增生改变了局部皮肤的外观，能够弱化萎缩性瘢痕的白色。图3显示了一位52岁的女士鼻子上存在的两处手术后瘢痕，经过两次的AFR治疗后获得了较好的美容效果，尤其是在瘢痕的深度和颜色方面更为明显。Figure3.A,Pretreatmentviewofa52-year-oldwoman.B,Twomonthsafterthesecondablativefractionalresurfacingtreatmentoftwoadjacentsurgicalscarsonthenose,demonstratingareductioninthedepthofherscarsandimprovementsinbothskintextureandpigmentation.AFR在治疗萎缩性痤疮瘢痕方面效果非常明显，一般患者经过2-3次的AFR治疗后平均获得66%的瘢痕深度的改善。图4显示了一位38岁的男士在经过3次AFR治疗后的改变，他的痤疮瘢痕从青春期一直存在，经过治疗后瘢痕的深度有所减轻，同时原来色素脱失处获得了较为自然的颜色。一般我们在治疗瘢痕时会建议进行2-4次的治疗，间隔6-12周，治疗首次后就有明显的效果，在后续的治疗中效果逐步提升。通常最好的效果是在治疗后数月。Figure4.A,Pretreatmentviewofa38-year-oldman.B,Threemonthsafterthethirdablativefractionalresurfacingtreatment,demonstratingareductioninthedepthofhisacnescarsandimprovementinthepigmentationofthescars.有趣的是，我们发现AFR可以用来治疗光化性唇炎。通常用来治疗光化性唇炎的方法包括铒激光或者CO2激光剥脱、化学剥脱、冷冻治疗、光动力治疗、5-氟尿嘧啶治疗等。采用低能量和高密度的参数设计，AFR能够有效的用来治疗光化性唇炎，获得更快的愈合时间。AFR也可以用在其他的情况治疗，如眼袋和下睑皮肤松弛。图5显示了一位77岁的女士在接受一次AFR治疗3个月后眼袋的改善情况。其他的应用包括可以用来治疗婴儿血管瘤治疗后的残余纤维脂肪组织和硅胶肉芽肿。既往有报道点阵1440nm激光治疗残余的血管瘤的效果，相信10600nm的波长激光和更深的剥脱凝固可以取得更加紧致的效果。硅胶肉芽肿位于真皮中，非剥脱性的激光和传统的CO2激光起不到治疗作用，然而数次的AFR治疗可以集中治疗肉芽肿并且美化局部的效果。Figure5.A,Pretreatmentviewofa77-year-oldwoman.B,Threemonthsafterasinglefull-faceablativefractionalresurfacingtreatment,demonstratingimprovementinherlowereyelidfestoons.AFR也可以用来治疗色素沉着性的皮损如黄褐斑。采用专门适合色素治疗的手具（600um光斑）、低能量和广覆盖密度治疗。尽管点阵CO2激光用在色素失调的疾病发面尚处于初期阶段，临床上显示了该类仪器用在黄褐斑和眶下色素沉着治疗的效果。结论AFR用来治疗面部皱纹、光损伤和瘢痕是一种安全有效的非手术疗法。相比起传统的CO2激光治疗，拥有较低的瘢痕形成和色素减退的风险。同时较短的停工期及治疗适应症的扩大奠定了AFR在美容治疗中的地位。