检诊第五章

第五章常用肾脏功能实验室检测第一节肾小球功能检测肾小球的功能主要是滤过，评估滤过功能最重要的参数是肾小球滤过率(gIomerularfiltrationrate，GFR)。正常成人每分钟流经肾脏的血液量为1200～1400ml，其中血浆量为600～800ml／min，有20％的血浆经肾小球滤过后，产生的滤过液(原尿)约为120～160ml／min，此即单位时间内(分钟)经肾小球滤出的血浆液体量，称为肾小球滤过率。为测定GFR，临床上设计了各种物质的肾血浆清除率(clearance)试验。肾清除率系指双肾于单位时间(min)内，能将若干毫升血浆中所含的某物质全部加以清除而言，结果以毫升／分(ml／min)或升／24小时(L／24h)表示，计算式为：C清除率(ml／min)；U为尿中某物质的浓度；V为每分钟尿量(ml／min)；P为血浆中某物质的浓度。利用清除率可分别测定GFR、。肾血流量、。肾小管对各种物质的重吸收和分泌作用。各种物质经肾排出的方式大致分四种：1．全部由肾小球滤出，肾小管既不吸收也不分泌，如菊粉，可作为GFR测定的理想试剂，能完全反映GFR。2．全部由肾小球滤过，不被肾小管重吸收，很少被肾小管排泌，如肌酐等，可基本代表GFR。3．全部由肾小球滤过后又被。肾小管全部吸收，如葡萄糖，可作为。肾小管最大吸收率测定。4．除肾小球滤出外，大部分通过肾小管周围毛细血管向肾小管分泌后排出，如对氨马尿酸、碘锐特可作为肾血流量测定试剂。一、血清肌酐测定【原理】血中的肌酐(creatinine，cr)，由外源性和内生性两类组成。机体每20g肌肉每天代谢产生1mgCr，产生速率为1mg／min，每天Cr的生成量相当恒定。血中Cr主要延底瓢篇jll寨j麟jr。，；l。蕊爨甏篱餐攀麓鋈饕00由肾小球滤过排出体外，肾小管基本不重吸收且排泌量也较少，在外源性肌酐摄入量稳定的情况下，血中的浓度取决于肾小球滤过能力，当肾实质损害，GFR降低到临界点后(GFR下降至正常人的1／3时)，血Cr浓度就会明显上升，故测定血肌酐浓度可作为GFR受损的指标。敏感性较血尿素氮(BUN)好，但并非早期诊断指标。【参考值】全血Cr为88．4～176．8umol／L；血清或血浆Cr，男性53～106umol／L，女性44～97umol／L。【临床意义】1．血cr增高见于各种原因引起的肾小球滤过功能减退①急性肾衰竭，血肌酐明显的进行性的升高为器质性损害的指标，可伴少尿或非少尿；②慢性肾衰竭血Cr，-十高程度与病变严重性一致：肾衰竭代偿期，血Cr178肛tool／L；。肾衰竭失代偿期，血Cr178肚tool／L；。肾衰竭期，血cr明显升高，445ittool／L。2．鉴别肾前性和肾实质性少尿①器质性肾衰竭血cr常超过200~ztool／L。②肾前性少尿，如心衰、脱水、肝肾综合征、肾病综合征等所致的有效血容量下降，使。肾血流量减少，血肌酐浓度上升多不超过200fftool／L。3．BuN／cr(单位为mg／dI)的意义①器质性肾衰竭，BuN与Cr同时增高，因此BuN／cr≤10：1。②肾前性少尿，。肾外因素所致的氮质血症，BuN可较快上升，但血cr不相应上升，此时BUN／Cr常10：1。4．老年人、肌肉消瘦者Cr可能偏低，因此一旦血cr上升，就要警惕。肾功能减退，应进一步作内生肌酐清除率(Ccr)检测。5．当血肌酐明显升高时，肾小管肌酐排泌增加，致ccr超过真正的GFR。此时可用西咪替丁抑制肾小管对肌酐分泌。二、内生肌酐清除率测定【原理】肌酐是肌酸的代谢产物，在成人体内含Cr约100g，其中98％存在于肌肉内，每天约更新2％，肌酸在磷酸激酶作用下，形成带有高能键的磷酸肌酸，为肌肉收缩时的能量来源和储备形式，磷酸肌酸释放出能量再经脱水而变为肌酐，由肾排出，人体血液中肌酐的生成可有内、外源性两种，如在严格控制饮食条件和肌肉活动相对稳定的情况，血Cr的生成量和尿的排出量较恒定，其含量的变化主要受内源性肌酐的影响，而且肌酐分子量为113，大部分从肾小球滤过，不被肾小管重吸收，排泌量很少，故肾单位时间内把若干毫升血液中的内在肌酐全部清除出去，称为内生肌酐清除率(endogenouscre—atinineclearancerate，Ccr)。1．标准24h留尿计算法(1)病人连续3天进低蛋白饮食(40g／d)，并禁食肉类(无肌酐饮食)，避免剧烈运动。(2)于第4天晨8时将尿液排净，然后收集记录24h尿量(次日晨8点尿必须留下)，并加入甲苯4～5ml防腐。取血2～3ml(抗凝或不抗凝均可)，与24h尿同时送检。(3)测定尿及血中肌酐浓度。(4)应用下列公式计算Ccr：由于每人肾的大小不相同，每分钟排尿能力也有差异，为排除这种个体差异可进行体表面积的校正，因肾脏大小与体表面积成正比，以下公式可参考应用：矫正清除率一实际清除率×标准体表面积(1．73m。)／受试者的体表面积2．4h留尿改良法因留24h尿不方便，易导致留不准(少)且高温时需冷藏，影响肌酐检测，因此常引起误差(偏低)。在严格控制条件下，24h内血浆和尿液肌酐含量较恒定，为临床应用方便，故可用4h尿及空腹一次性取血进行肌酐测定，先计算每分钟尿量(m1／ml‘n)，再按公式1．(4)计算清除率。3．血肌酐计算法这也是一种简便的方法，计算公式为：【参考值】成人80～120ml／min，老年人随年龄增长，有自然下降趋势。西咪替丁、甲苄嘧啶、长期限制剧烈运动均使(2cr下降。【临床意义】①判断肾小球损害的敏感指标：当GFR降低到正常值的50％，Ccr测定值可低至50m1／min，但血肌酐、尿素氮测定仍可在正常范围，因肾有强大的储备能力，故Ccr是较早反映GFR的敏感指标。②评估肾功能损害程度：临床常用Ccr代替GFR，根据Ccr一般可将肾功能分为4期：第1期(肾衰竭代偿期)Ccr为51～80ml／’rain；第2期(肾衰竭失代偿期)Ccr为50～20ml／miil；第3期(肾衰竭期)ccr为19～10ml／min第4期(尿毒症期或终末期肾衰竭)Ccr10n：t1／min。另一种分类是：轻度损害CcI‘在70～51ml／min；中度损害(：cr在50～31m1／min；Ccr小于30ml／min为重度损害。③指导治疗：慢性肾衰竭Ccr小于30～40m1／min，应开始限制蛋白质摄人；Ccr小于30ml／min，用氢氯噻嗪等利尿治疗常无效，不宜应用；小于10m1／min应结合临床进行肾替代治疗，对袢利尿剂(如呋塞米、利尿酸钠)的反应也已极差。此外，。肾衰竭时凡由。肾代谢或经肾排出的药物也可根据(：ci‘降低的程度来调节用药剂量和决定用药的时间间隔。三、血尿素氮测定【原理】血尿素氮(bloodureanitrogen，BUN)是蛋白质代谢的终末产物，体内氨基酸脱氨基分解成a一酮基和NH。，NH。在肝脏内和c0。生成尿素，因此尿素的生成量取决于饮食中蛋白质摄入量、组织蛋白质分解代谢及肝功能状况。尿素主要经肾小球滤过随尿排出，正常情况下30％～40％被肾小管重吸收，肾小管有少量排泌，当肾实质受损害时，GFR降低，致使血浓度增加，因此目前临床上多测定尿素氮，粗略观察肾小球的滤过功能。【参考值】成人3．2～7．1mtool／L；婴儿、儿童l_8～6．5mmol／L。【临床意义】血中尿素氮增高见于：1．器质性肾功能损害①各种原发性肾小球肾炎、肾盂肾炎、间质性。肾炎、肾肿瘤、多囊肾等所致的慢性肾衰竭。②急性。肾衰竭肾功能轻度受损时，BuN可无变化，但GFR下降至50％以下，BUN才能升高。因此血BUN测定不能作为早期肾功能指标。但对慢性。肾衰竭，尤其是尿毒症BUN增高的程度一般与病情严重性一致：肾衰竭代偿期GFR下降至50ml／min，血BUN9mmol／L；肾衰竭失代偿期，血BUN9mmol／L；肾衰竭期，血BUN20mrnc)l／L。2．肾前性少尿如严重脱水、大量腹水、心脏循环功能衰竭、肝肾综合征等导致的血容量不足、肾血流量减少灌注不足致少尿。此时BuN升高，但肌酐升高不明显，BuN／cr(。mg／d1)lO：1，称为肾前性氮质血症。经扩容尿量多能增加，BUN可自行下降。3．蛋白质分解或摄入过多如急性传染病、高热、上消化道大出血、大面积烧伤、351严重创伤、大手术后和甲状腺功能亢进、高蛋白饮食等，但血肌酐一般不升高。以上情况矫正后，血BuN可以下降。4．血BuN作为肾衰竭透析充分性指标多以KT／V表示，K一透析器BuN清除率(L／min)，T===透析时间(-min)，V—BUN分布容积(L)，KT／V1．0表示透析充分。六．血清胱抑素C测定早期肾功能评价不受蛋白质影响，反映肾小球滤过功能的一个灵敏且特异的指标。第二节肾小管功能检测近端肾小管功能检测(一)尿B一微球蛋白测定【原理】B一MG是体内除成熟红细胞和胎盘滋养层细胞外的所有细胞，特别是淋巴细胞和肿瘤细胞膜上组织相容性抗原(HLA)的轻链蛋白组分，分子量仅11800，电泳时出现于8。区带而得名。随HLA的更新代谢降解释放人体液，正常人pz—MG生成量较恒定，约150～200rag／d。由于分子量小并且不和血浆蛋白结合，可自由经。肾小球滤入原尿，但原尿中99．9％的p。一MG在近端。肾小管被重吸收，并在肾小管上皮细胞中分解破坏，仅微量自尿中排出。因8z—MG在酸性尿中极易分解破坏，故尿收集后应及时测定。若需贮存批量检测，应将酸性尿调至pH7左右冷冻保存。【参考值】成人尿低于O．3mg／L，或以尿肌酐校正为O．2mg／g肌酐以下。【临床意义】根据pz—MG的肾排泄过程，尿pz—MG增多较敏感地反映近端肾小管重吸收功能受损，如肾小管一间质性疾病、药物或毒物所致早期肾小管损伤，以及肾移植后急性排斥反应早期。肾移植后均使用可抑制口。一MG生成的免疫抑制剂，若仍出现尿Bz—MG增多，表明排斥反应未能有效控制。由于肾小管重吸收0z—MG的阈值为5mg／L，超过阈值时，出现非重吸收功能受损的大量尿pz—MG排泄。因此应同时检测血Bz—MG，只有血pz—MG5mg／L时，尿B。一MG升高才反映肾小管损伤。(二)α1一微球蛋白测定【原理】oc，一微球蛋白(d。一microglc)bulin，a。一MG)为肝细胞和淋巴细胞产生的一种糖蛋白，分子量仅26000。血浆中a。一MG可以游离或与IgG、清蛋白结合的两种形式存在。游离a，一MG可自由透过肾小球，但原尿中a。一MC；约99％被近曲小管上皮细胞以胞饮方式重吸收并分解，故仅微量从尿中排泄。【参考值】成人尿a-一MG15mg／24h尿，或10mg／g肌酐；血清游离a，一MG为10～30mg／L。【临床意义】1．近端肾小管功能损害尿a-一MG升高，是反映各种原因包括肾移植后排斥反应所致早期近端肾小管功能损伤的特异、敏感指标。与82一MG比较，a。一MG不受恶性肿瘤影响，酸性尿中不会出现假阴性，故更可靠。2．评估肾小球滤过功能根据前述a-一MG排泄方式，血清a，一MG升高提示GFR降低所致的血潴留。其比血cr和8z—MG检测更灵敏，在ccr100ml／min时，血清a。一MG即出现升高。血清和尿中a。一MG均升高，表明肾小球滤过功能和肾小管重吸收功能均受损。3．血清a。一MG降低见于严重肝实质性病变所致生成减少，如重症肝炎、肝坏死等。综上所述，在评估各种原因所致的肾小球和近端肾小管功能特别是早期损伤时，0。一MG和a。一MG均是较理想的指标，尤以a。一MG为佳，有取代B：一MG的趋势。二、远端肾小管功能检测(一)昼夜尿比密试验【原理】正常尿生成过程中，远端肾小管对原尿有稀释功能，而集合管则具有浓缩功能。检测尿比密可间接了解。肾脏的稀释一浓缩功能。生理情况下，夜间水摄入及生成减少，。肾小球滤过量较白昼低，而稀释一浓缩功能仍同样进行，故夜尿较昼尿量少而比密高。昼夜尿比密试验又称莫氏试验(Mosenthal’stest)，受试日正常进食，但每餐含水量控制在500～600ml，并且除三餐外不再饮任何液体。晨8时完全排空膀胱后至晚8时