过敏性休克的鉴别与治疗

过敏性休克的鉴别与治疗杨克敏过敏性休克的定义过敏性休克是人体对某些物质（如血清、药物、食物等）发生强烈的周围循环灌注不足为主的全身速发变态反应。常在接触这些物质后在短时间内发病，可以造成严重后果。作为过敏原引起本病的抗原性物质有：异种（性）蛋白：内泌素（胰岛素、加压素），酶（糜蛋白酶、青霉素酶），花粉浸液（猪草、树、草），食物（蛋清、牛奶、硬壳果、海味、巧克力），抗血清（抗淋巴细胞血清或抗淋巴细胞丙种球蛋白），职业性接触的蛋白质（橡胶产品），蜂类毒素。作为过敏原引起本病的抗原性物质有：许多常用药物抗生素（青霉素、头孢霉素、两性霉素B、硝基味喃妥因）局部麻醉药（普鲁卡因、利多卡因）维生素（硫胺、叶酸）诊断性制剂（碘化X线造影剂，碘溴酞）职业性接触的化学制剂（乙烯氧化物）药物过敏反应的原因药物方面的原因①药物代谢物本身的性质；②药物质量；机体方面的原因(个体差异)①遗传因素；②过敏体质；混合或滥用药物环境情绪因素过敏性休克的基本病理过敏性休克的基本病理变化在于内脏各器官的广泛充血、水肿和渗出，使周围血容量降低，导致循环灌注不足，分泌液增多，血搏出量减少，较突出的有喉头和气管的水肿及多脏器平滑肌的痉挛。过敏性休克分型过敏性休克一般是闪电式发生，根据过敏源进入人体后出现症状的时间不同，可分急发型和缓发型。休克出现于过敏源接触后半小时内称为急发型。多见于药物注射、昆虫蛰咬等，这类病情紧急，来势凶猛，预后较差。休克出现于过敏源接触后半小时以上称为缓发型。多见于服用药物、食物、接触物的过敏，这类病情较轻，有时间进行抢救，预后较好。过敏性休克的临床表现呼吸道阻塞由喉头及气管水肿和痉挛引起，如胸闷、心悸、呼吸困难、脸色潮红或青紫、哮喘、干咳等现象。循环衰竭血压降至80/50mmHg以下，表现为畏寒、冷汗、骚动不安、脉搏细弱、面色苍白、心律失常等现象。中枢神经系统有意识障碍，轻者神情淡漠、头晕眼花、意识朦胧。重者意识丧失，昏迷、大小便失禁等现象。皮肤黏膜出现皮肤潮红、全身发痒、四肢末梢有麻木感，有荨麻疹或其他皮疹、皮肤黏膜水肿等现象。消化系统出现口干、恶心呕吐、腹泻、食道梗阻感等。药物过敏性休克与心绞痛过敏性休克与晕厥过敏性休克与遗传性血管性水肿遗传性血管性水肿：用药后表现为皮肤和呼吸道粘膜的血管性水肿，引起喘呜，气急，极度呼吸困难。和过敏性休克极像。但本症起病慢，有家族史和自幼发作史，发病时无血压下降，也无荨麻疹。药物过敏性昏厥及休克与体位性昏厥【体位性低血压药物引起昏厥】引起体位性低血压(又称直立性低血压)的药物,氯丙嗪、氨茶碱等药物多见。原因是应用此类药物后,使血管扩张,尤以小血管明显,导致血容量相对减少或不足而引起,一般只出现短暂性头晕,心慌等症状,生命体征无特殊改变,患者面色苍白、脉搏减弱,血压一过性降低等,只要改变平卧位症状消失。过敏性休克与其它鉴别诊断感染性休克：有感染中毒表现。心源性休克：有心肌炎、严重心律失常等心脏疾患的病史。低血容量性休克：有严重失血或水、电解质紊乱的病史。神经性休克：有脑、脊髓损伤史。过敏反应与其他输液反应过敏反应其他输液反应病因IgE抗体介导的变态反应致热原、微粒、微生物突出表现胸闷、气憋寒战、发热累及脏器多器官非多器官与发热有关无关有关与输液量关系数滴即刻发生需要一定数量液体症状与体温关系症状与体温无关，如38℃致意识障碍症状与体温平行，如41℃致意识障碍注意：少数过敏反应者可有寒战，甚至发热，但多伴有胸闷、气憋等，如鉴别困难时，可用兼顾治疗，即用激素的同时可使用肾上腺素。过敏反应处理方法对各种过敏反应首先都要及时停药，加强排泄，延缓吸收。①对轻微的过敏反应，如轻微药物热、皮肤瘙痒、单纯的荨麻疹等，及时停药，多喝水即可。②对略重皮肤症状者，可用维生素Ｃ、葡萄糖酸钙治疗，或用抗组胺类药物，如异丙嗪、扑尔敏等抗过敏治疗。③对于比较严重的过敏性休克患者，要立即就地急救。过敏性休克的治疗过敏性休克的治疗要立足于早、快，从而降低死亡率。“早”就是要当机立断，就地抢救，不能因转送病人而延误时机。“快”就是要分秒必争，要平时做好抢救准备，一旦遇到过敏性休克患者，抢救药械才能得心应手。过敏性休克的治疗第一步：切断过敏原1.呼吸或经皮肤接触摄入：常见的有昆虫叮咬，以膜翅目之昆虫最为常见，如蜜蜂、黄蜂、虎头蜂等。呼吸系统摄入常见的有吸入花粉过敏等。2.经消化道接触摄入：对于某些严重过敏体质的患者，进食某些食物也可以引起过敏性休克。如鸡蛋、海鲜、菠萝、桃子、花生（儿童期）等等。如果是经口摄入食物导致过敏性休克，「切断过敏原」无疑指的就是需要留置胃管了，必要时洗胃。3.经静脉摄入：药物过敏是引起过敏性休克的最常见原因，尤其是注射途径给药，口服药物亦可引起，但机会较小。可引起过敏性休克的药物种类不胜枚举，如抗菌药物（青霉素、头孢菌素类等）、中药注射剂、生物制剂等等。温馨提示了解过敏反应发生的时间窗，有助于判断过敏原：大多数接受药物注射或昆虫叮咬的患者在5~15min即可出现症状。严重者可在5min之内发作，往往发病越早病情越重。而食物过敏者则可在20~60min发病。过敏性休克的治疗第二步：保证呼吸道通畅对于过敏的患者，呼吸不畅必缺氧，不要犹豫，需要马上吸氧处理，给予4~5L/min高流量吸氧，同时及时清除呼吸道分泌物。必要时需要气管插管，困难插管的患者可能需要气管切开。目的只有一个，务必保证呼吸道通畅！过敏性休克的治疗第三步：肾上腺素来帮助由于肾上腺素具有兴奋心肌、升高血压、松弛支气管等作用，故可缓解过敏性休克的心跳微弱、血压下降、呼吸困难等症状。面对过敏性休克，究竟该如何使用肾上腺素？目前各个书籍指南说法不同。根据《2010年AHA心肺复苏及心血管急救指南》，在对过敏反应的患者进行基础生命支持时，应早期给予肾上腺素肌肉注射。特别是具有低血压、气道肿胀、呼吸困难等症状的患者。过敏性休克的治疗一般来说，多用肌肉注射法给药，肌注剂量0.2~0.5mg（1：1000），小儿0.25~0.5mg（1：1000），每15~20分钟重复给药一次直到临床症状改善。对于需要高级心血管生命支持的患者，指南推荐在无心脏骤停的过敏性休克中可以用0.05~0.1mg肾上腺素（1：10000）静注（为常规用于心脏骤停剂量的5%-10%）。切记：过敏性休克时肾上腺素切不可直接静脉使用，务必稀释！若不稀释，则患者很有可能被「秒杀」。另外，指南还提供了一种0.1~0.5mcg（微克）/min/Kg的持续静脉滴注的用法，可替代静推应用。但应用过程中建议血液动力学检测。过敏性休克的治疗第四步：建立静脉通路补液为方便抢救患者，务必尽快建立静脉输液通路并第一时间静推地塞米松5~10mg，然后根据病情酌情给予糖皮质激素维持治疗。可选用氢化可的松200~400mg或甲泼尼龙80~120mg缓慢静滴。当收缩压降至80mmHg以下时，应同时给予抗休克药物，如静滴去甲肾上腺素，用1~2mg去甲肾上腺素加入100ml液体中，以4-10μg/min的速度滴入。或给予间羟胺10~40mg加入100ml液体中缓慢滴注。根据血压的波动情况随时调整滴速；伴有心力衰竭可同时给予其他具有抗休克的血管活性药，如多巴胺（5~20mcg/kg/min）。过敏时由于组胺释放，导致血管通透性增加，大量血浆渗出血管外，导致有效循环血容量不足。故应同时补充生理盐水等液体保证足够的组织灌注。过敏性休克的治疗第五步：辅助用药组胺的释放是引起过敏性休克的罪魁祸首，因此抗组胺的治疗也是势在必行的。通常肌注异丙嗪25-50mg。神志清醒者可口服西替利嗪20mg或地氯雷他定10mg。也可以静脉注射10%葡萄糖酸钙10~20ml抗过敏治疗。需要注意的是，10%葡萄糖酸钙注射液需要用等量的5%-25%葡萄糖注射液稀释后缓慢静脉注射，每分钟不超过5ml，以免血钙升高过快引起心律失常。使用葡萄糖酸钙期间禁止使用强心苷类药物。谢谢