爱医资源-医疗纠纷防范案例分析-李惠娟

河北省律师协会医疗纠纷委员会河北医科大学河北中宇律师事务所李惠娟医疗纠纷防范案例分析（huxitigang）李惠娟律师中华全国律协师资库成员河北省律师协会医疗纠纷委员会主任河北政法职业学院兼职教授电话：[phone]Email:[e-mail]李惠娟《中华现代医院管理杂志》常务编委《中华实用医药杂志》常务编委河北医科大学法律顾问电话[phone]传真[phone]手机[phone]地址：石家庄市康乐街14号祥源大厦7楼@sohu.com导言1医疗纠纷的现状数量增多性质恶化赔付额上涨2医疗纠纷的产生原因2.1社会因素2.1.1全民法律意识的普遍提高，自我维权意识日益增强；2.1.2某些新闻媒体误导社会公众；2.1.3医疗保险费用的制度改革，自负费用大幅度增加；支出比例：个人剧增政府急减从上个世纪７０年代末—２００３年，年人均卫生支出总费用:从约２０元增加到５００元2.2医院内部因素2.2.1服务理念陈旧，服务态度不良；2.2.2业务技术水平的局限；2.2.3医院综合管理问题2．3患者家属因素2.3.1缺乏基本的医疗知识；2.3.2患者、家属不配合贻误救治；一、医疗纠纷的表现形式及防范措施§医疗活动中过错行为来源—违反医疗卫生管理法规《医师法》规定的15种行为：第36条，以不正当手段取得医师执业证书；第38条，发生医疗事故；第39条，未经批准擅自开办医疗机构或非医师行医；第37条规定的12种行为是：⑴违反卫生行政规章制度、技术操作规范；⑵不负责任延误急危患者抢救诊治；⑶造成医疗责任事故；⑷未经亲自诊查、调查，签署诊疗等医学文书；⑸隐匿、伪造或销毁医学文书资料；⑹使用未经批准使用的药品、消毒药剂和器械；⑺不按规定使用麻、毒、精、放药品的；⑻未经患者或家属同意进行实验性临床治疗；⑼泄露患者隐私造成后果的；⑽利用职务之便索取、非法收受财物或牟取不当利益；⑾紧急情况发生时，不服从卫生行政部门调遣；⑿发生事故、发现传染病、非正常死亡不报告。《护士管理办法》规定的3种行为第27条，未经注册从事护士工作的；第28条，非法取得《护士执业证书》；第29条，护士违反医疗护理规章制度及技术规范，或拒不履行护士义务。《医疗事故处理条例》规定的11种行为：第56条规定：①未如实告知患者病情、医疗措施和风险；②无正当理由拒绝为患者提供复印复制病历资料服务；③未按规定书写并保管病历资料；④未在规定时间内补记抢救工作病历内容；⑤未按规定封存、保管和启封病历和实物；⑥未设置医疗服务质量监控办公室或配备专（兼）职人员；⑦未按规定时间向卫生部门报告重大医疗过失行为；⑧未制定有关医疗事故防范和处理预案；⑨未在规定时间内向卫生部门报告医疗事故；⑩未按规定进行尸检和保管、处理尸体的；第58条规定：⑪涂改、伪造、隐匿、销毁病历资料将受到责令改正、警告、吊销执业证书或资格证书的行政和纪律处分。1严把语言关*恶语相向:胸透脱胸衣案；*说话随便：*无效交流：*承诺绝对：2病历及其相关医疗文件记载缺陷不重视门诊病历书写，重要告知不记录，不询问过敏史等；不重视出院告知、随访、复查等；对“涂改”和“修改”的内涵认识不清而重抄；告知内容不注意针对患者个体病情特点；病程记录不规范，时间模糊，病情记录不清，上级医生查房缺乏具体内容;不重视会诊记录、交接班记录、阶段小结；病历病案的法律属性《民事诉讼证据若干规定》第77条：国家机关、社会团体依职权制作的公文的书证的证明力一般大于其他书证；物证、档案、鉴定结论、勘验验笔录、或者经过公正的书证，其证明力一般大于其他书证、视听材料和证人证言。医学文书资料是医疗机构依照法律的规定制作的公文--直接的法律文件：诊断证明、死亡证明等。《档案法》《医药卫生档案管理暂行办法》病历是国家当然的档案资料，其证明力非常明显而容易确定。①“缘于2小时前因输液过快造成心衰而转入我科”；②表述不到位、对变化的处理：胆总管、骨科③病历修改不规范：页码；关键词语；④病危通知时间不具体；皮试和察看时间纪录；时制混用；⑤医、护记录不一致：3保存尸体及相关文件和证据①尸体：死因异议-48小时;7日；告知义务-签字；②闽案：扁桃体炎-碳酸氢钠-输液管道等；冀：输卵管结扎？--门诊流水簿；③病理切片、蜡块；X线片；CT片等。沪案4岗位、科室的协作①急性肺动脉栓塞案；②自发性气胸插管案；③上下级医院5慎重对待熟人关系-“破例”①无医嘱：闽案医生扁桃腺炎-氯化钾中毒；6行为与患方信任--三国故事①粤：退费案；7呼吸系统易见纠纷7.1肺结核:①症状不典型;②合并症和并发症高;③误诊率高:有报告误诊率达65%;④复发率高、复治病例多;⑤治愈难;⑥死亡率高7.2肺栓塞---误诊率达84%7.3肺癌①肺癌缺乏特异性症状和体征:②咳嗽、胸痛、咯血等最常见的早期症状与其他慢性呼吸道疾病并存③阅片不仔细④了解病史不全面:7.4慢性阻塞性肺疾病(ＣＯＰＤ)严重耐药的肺部感染,不易控制；严重哮喘导致猝死;7.5诊断、检查工具:纤维支气管镜检查、胸腔穿刺、机械通气、化疗、放疗等二、医疗知情权纠纷1医疗知情权纠纷的争议焦点●侵害人是否如实告知？●未如实告知承担何责任？●应依次解决:--向谁告知？--告知什么？--怎样告知？--未告知责任？2未告知的后果—侵害知情权的法律责任知情权纠纷的法律特征●主体为医患双方；●客体为知情同意权—属于精神性人格权范畴—“其它人格利益”；●主观方面为过失--违反告知义务；●客观方面表现为违反了法律法规、诊疗护理规程，未履行告知义务；其违法行为给患者造成人格利益的无形损害；违法行为与损害后果之间有因果关系。3两者区别●侵害的客体不同：医疗纠纷侵害的是患者的生命权、健康权，属于物质性人格权，知情权纠纷是给患者造成精神损害。●侵权行为方式不同：医疗侵权的行为方式既有作为也有不作为行为；侵权知情权行为只能是不作为行为；●法律依据不同：侵害生命权、健康权的基本法律依据是《民法通则》、《条例》50条，侵害知情权的依据是最高院《精神损害》第1条、8条、《条例》56条。4知情同意的主体—患者及家属●《执业医师法》26条：医师应当如实向患者或者其家属介绍病情，但应当避免对患者产生不利后果；●《医疗事故处理条例》11条：在医疗活动中，医疗机构及其医务人员应将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如是告知患者，及时解答其咨询。●《病历书写基本规范》10条；●三者《执业医师法》效力最高；●医方的告知对象原则上首先应当是患者本人，特别是涉及个人生活方式和观念的问题应尊重患者意见。5患者行使知情同意权应具备的条件●民事行为能力—18岁以上或16岁以上靠自己劳动生活；●神志思维正常；●有一定判断能力；具有上述三条件的患者，知情同意权由其本人行使方可有效，但表示放弃的应履行法定手续。气管切开知情同意书肺穿刺术及风险知情同意书（样本）三医疗事故技术鉴定鉴定1误诊、并发症和医疗意外1.1误诊●疾病自然史---是指不给任何治疗或干预措施的情况下,疾病从发生、发展到结局的整个过程。----病史误导型误诊；----条件型误诊；----程序型误诊；诊断主要依据是肺内有来自体循环的异常血管,术前确诊只有依靠动脉血管造影,不具备此条件的单位,医生只能做到将此病列入鉴别诊断之列,并建议患者到有条件的医院进一步检查。1.2难以预料的医疗意外在医疗过程中由于病情或病员体质特殊而发生难以预料和防范的不良后果。这种损害结果的产生，目前医学科学尚难以解决，其损害后果不是医疗机构的过错或者过失所造成，是病人体质特殊而造成。1.3并发症：是指在某种原发疾病或情况发展进程中发生的、由于原发疾病或情况、或其他独立原因所导致的继发疾病或情况1.4临床医师的注意义务●结果预见义务：医师应对可能发生的损害后果有预见●结果回避义务：医务人员应采取措施避免这种损害后果发生。如果应当预见损害发生而没有预见，或已经预见而没有采取有效措施避免损害发生，就可认定医师存在医疗过失。----医师是否已经预见到患者可能出现的并发症。----医师是否已将可能发生的并发症告知患者。----医师是否采取了相应的诊疗措施以尽可能避免并发症的发生，即是否履行了结果回避义务。例如在剖宫产手术中，手术医师应特别注意防止损伤产妇的输尿管。----医师在并发症发生后是否采取积极的治疗措施以防止损害后果的扩大。2当事人参与的鉴定程序及权利1）向鉴定机构提交与鉴定有关的材料；2）委托律师参加鉴定会；3）发表本方观点及理由；4）回答鉴定人的提问；5）依法申请鉴定人员回避；6）在鉴定有关的法律文书上签字。3书面陈述意见的重要性*当事人的书面陈述意见是鉴定人在鉴定前后全面了解当事人申请鉴定意图的重要书面材料，对鉴定结论具有一定的影响。*该书面陈述意见书应当包含医疗和法律两方面的内容分析，行文应简明扼要，以期既充分表达当事人的意思，又达到影响鉴定人的效果。4参加鉴定会的注意事项●由全面熟悉事件并具较好沟通、表述能力的当事人参加；●要保持低姿态，虚心诚恳；●陈述针对重点，应以病历记载和医学权威专著作为依据；●针对鉴定人的提问，回答应恰当而专业，勿强词夺理，充分尊重鉴定人5鉴定书内容要求①双方当事人的基本情况及要求；②当事人材料和医学会的调查材料；③对鉴定过程的说明；④是否违反医疗法律、法规、规章和诊疗护理规范、常规；⑤行为与损害后果是否有因果关系；⑥行为在损害后果中的责任程度；⑦医疗事故等级；⑧对医疗事故患者的医疗护理建议。6学理证据及其效力①国家药典资料及卫生行政部门、中华医学会组织编写的《诊疗常规》等技术规范。②卫生法律、法规、规章或规范性文件所确立的医疗卫生制度。③医学教材，国家医药学专业（统编）的本科教材，其中记载的方法、医学界公认的观点。④我国其他权威医学文献，如《实用内科学》、《实用妇产科学》等所记载的观点和方法。如诉争双方无相反的依据，也作为判定医疗行为是否有过错的证据使用。四医疗纠纷的法律适用（略）1民事责任程度的依据及赔偿原则(1)医疗事故等级；(2)医疗过失行为在医疗事故损害后果中的责任程度；(3)医疗事故损害后果与患者原有疾病状况之间的关系。●与具体案件的医疗事故等级相适应●与医疗过失行为在事故中的责任程度相适应●客观考虑患者原有疾病状况与损害后果的关系2医疗事故赔偿的项目(1)医疗费；(2)误工费：(3)住院伙食补助费；(4)陪护费；(5)残疾生活补助费(6)残疾用具费；(7)丧葬费；(8)被扶养人生活费；(9)交通费；(10)住宿费；(11)精神损害抚慰金3赔偿数额计算公式P=(P1+P2+P3+P4+P5+P6+……Pn)xZP为赔偿总额；P1--Pn为项目；Z为责任程度、折扣系数（比例）结语对策与展望1加强三基三严培训与管理2落实《病历书写基本规范》●时效性—时间内完成；真实性—如实书写问诊、查体；完整性—各项内容齐全完整。●重视门诊病历及门诊登记的记载；●病历管理—流程—制度●遵守知情同意签字制度；●严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁病历资料●防火、防盗、防霉--应不亚于财务室3全面提高素质-心理学、伦理学、哲学、医学逻辑学；语言表达、概括总结、病历书写乃至谈吐举止、衣着服饰等；4加强全面管理强化岗位责任●时间：节假日—交接班;●红包-期望值过高;●后勤保障设备、设施--电源插座；●全员：洗衣工；收费员；●挂靠关系；协作、外聘人员●构建和谐医患关系是避免医患争议的基础；●合格病历是应对医患争议的王牌；●充分告知是避免医患争议的有效手段；●依法行医是医疗安全的根本保障；做正确的事用正确的方法避免纠纷我的责任电话：[phone]E-mail:[e-mail]祝：第五届中国呼吸医师论坛圆满成功！欢迎交流