人工髋关节置换术围手术期处理

人工髋关节置换术围手术期处理张勇军术前准备•全身检查•包括一般的常规术前检查（血压、心律），特别要注意糖尿病、下肢深静脉状况、及有无全身感染情况（如牙周炎，皮肤肿疥，其他慢性炎症等）。了解病人是否长期服某种药，如阿司匹林要停药一周手术。一般检查：通过视(望)、触、动、量等常规手段对髋关节的外形、肿胀或关节积液、皮温、肌肉萎缩、触压痛、股四头肌肌力、关节活动度及双下肢长度等作出初步评价。术前检查•1.常规实验室检查：血、尿、粪常规，血型、电解质、肝功能、肾功能，HIV,HAV,HCV,梅毒抗体、血糖，血栓3项、抗“O”、RF等，血沉和C反应蛋白检查对排除感染性关节炎和为术后随访提供参照具有重要意义。•2.髋关节的x线检查、骨盆正位片•3.心脏、双下肢彩超。•4.必要时关节穿刺以及关节液的常规和细菌学检查、CT、MRI、同位素骨扫描等。准备假体•根据患者的关节病变情况、年龄及术者的操作经验选择合适的可获得的膝关节假体。各人工关节供应商都提供相应的透明模板，以在术前估计所使用的假体型号，根据测量的结果，至少准备相邻的3组型号的假体以供术中选择，尤其是要准备足够的不同厚度的胫骨垫以适应术中需要。对有较大的骨缺损的病例，还要准备垫片或植骨的内固定材料。术前熟悉假体的安装程序和专用手术器械对保证手术的顾利进行也是非常重要的术前抗生素应用预防手术感染在髋关节置换手术中具有重要的意义。在麻醉诱导期静脉途径使用抗生素是预防性使用抗生素的最佳时间。对双侧同时进行髋关节置换手术的病例，应在第2侧手术开始前追加一次抗生素。术后处理1、卧位：术后予气垫床，尽量减少搬运。术后搬运时，双膝关节之间垫三角垫捆绑好，使髋关节外展10-20度，防止搬运时脱位。侧卧时，仰向健侧，两腿之间垫三角垫或大枕头。2、生命体征的检测：应用心电监护仪密切监测患者生命体征的变化，特别注意有无心肺功能的异常，必要时给予氧气吸入，并注意病人意识状态、面色、皮肤粘膜改变情况，严密观察患肢末梢血运、足趾活动，皮肤温度及足部的感觉，如有异常，及时通知医生发现异常及时处理。3、引流管的处理：严密观察局部伤口渗血情况，保持引流通畅，并经常挤压引流管，使管腔内渗出物及时流出，防止关节腔积液积血。术后出血一般600ml～800ml，若10h～12h出血量超过1000ml应引起重视，认真分析出血原因，及时通知医师给予正确处理;术后24～48h;引流液量50ml后可予拔管。4、下肢深静脉血栓的预防：是关节手术后的常见并发症，如果不采取预防措施，单膝术后深静脉血栓的发生率可达50%，双膝术后发生率可达75%。患肢明显的肿胀和静脉走行有压痛是下肢深静脉血栓形成的典型症状和体征。5、疼痛的护理：手术后患者往往疼痛难忍，为减轻疼痛，一般选用镇痛泵持续止痛，未用镇痛泵者可肌肉注射止痛药物或口服止痛药，同时做好心理护理，与患者多交流，转移其注意力，以减轻疼痛。6、饮食：术后6h进食，鼓励患者食高蛋白、高维生素的食物，多饮水，多食新鲜水果及蔬菜，以利于预防泌尿系及肺部感染，促进身体康复。术后功能锻炼1.术后前3天，麻醉苏醒后，鼓励患者踝泵运动，促进血液回流，股四头肌、臀肌等长收缩练习。2.第4-7天，髋关节伸直练习，或髋下垫枕，充分伸展曲髋肌及关节囊前部。股四头肌的等张练习。上肢肌力练习。3.术后8-14天，此期以增加关节活动度，髋关节主动屈曲。•床上练习作髋关节半屈位的主动或主动抗阻力曲髋练习。•下地练习术侧与骨盆平行移动•下坐练习屈髋90度，高椅子•站立练习患侧在前、健侧在后•站立抬腿扶手站立患肢抬高、以上每项3-4次/天•站立后伸练习每天3-4次，每次2-3遍5.术后15-21天助行器→双侧腋杖术后第21天以后扶双腋杖术后第六周扶单腋杖术后第九周弃拐行走术后感染•术后感染是术后最严重的并发症，后果是灾难性的，一旦发生，常导致手术彻底失败。感染主要包括伤口及关节腔内感染、尿路感染、肺部感染等，均可导致发热。因此，要严密观察患者体温的变化和血液化验值，保持伤口敷料的干燥，污染后要及时更换。伤口感染多发生在术后1周～3周，患者主述疼痛加重，或减轻后又加重，体温升高，脉搏快，白细胞增多、血沉、C反应蛋白，局部有红、肿、热、痛感。预防感染的方法1、尿管的护理，尿管最好保留24h，并且妥善固定，保持通畅。每日做好会阴护理，鼓励患者多饮水。2、为防止肺部感染，教会患者做深呼吸及有效咳嗽，有痰尽量咳出，每日晨晚间护理时，为患者叩背，必要时做雾化吸入。3、压疮的预防，由于老年人血液循环差，手术后卧床，活动少，机体反应低下，极易发生压疮，应做到增加营养，保持患者床单的干燥清洁，避免身体与床接触部位的摩擦力和剪切力，减少对组织的压迫。平卧时，患者脚尖朝天，脚下可垫海绵垫已防足跟的压疮形成。定时帮助患者翻身，可减少背部压疮的形成。血肿•血肿可造成骨质愈合障碍和增加感染机会,多出现在老年病人和术后48-72h内，关节活动较多的病人血肿的治疗•较小者保守治疗•血肿持续增大、皮肤张力增高、局部剧痛，须切开引流和血管结扎出血•人工髋关节置换术中出血量400ml-800ml左右，膝关节为400-2000ml，大部分依靠自体血和引流血回输技术能安全渡过围手术期，无需输入异体血。预防及治疗•术前应仔细询问有无家族出血倾向、既往出血病史肝炎史及近期水杨酸类药物、激素、抗凝药物的应用情况。•密切观察生命体征及尿量的变化。•密切观察引流量，术后1-2h内应在200-400ml以内，如术后10-12h内持续出血量超过1000ml，则需引起重视。疼痛•疼痛是术后最常见的症状，除造成病人痛苦不安外，重者还影响各器官的生理功能及术后髋关节功能的正常恢复，必须予以有效的解决。预防及治疗术后镇痛的应用。对于术后1-2d内疼痛严重者可适当加大止痛剂药物的剂量或使用强效止痛剂。病人自控镇痛泵(PCA)下肢静脉血栓形成•深层静脉血栓（DVT）是术后最常见的并发症，发生率在40％-70％，DVT继发的肺栓塞发生率在4.6％-19.7％，如不采取积极的防治措施，0.5％-2％的肺栓塞病人有致死的危险。临床表现及观察下肢肿胀，表浅静脉充盈皮肤颜色、温度改变压痛下肢静脉血栓形成的预防术后抗凝药物预防：术前12小时，术后6小时开始使用低分子肝素（速碧林、克赛等），连续使用7-10天鼓励病人作踝关节、膝关节的早期活动穿有压力阶差的弹力袜抬高患肢谢谢聆听