口腔科医院感染中存在的问题和对策

口腔科医院感染中存在的问题和对策李红专什么是医院感染?医院感染是指病人在医院内获得的感染。根据病原体的来源不同，医院感染可分为：外源性感染和内源性感染。口腔科的医院感染主要是外源性感染外源性感染又称交叉感染。病原体来自病人体外，可直接来自其他病人，医务人员等，或通过病原携带者污染医院环境而间接引起病人发生感染。外源性感染可呈爆发性。外源性感染是可以通过加强消毒、灭菌、隔离措施和宣传教育得到预防和控制的。口腔科是医院感染的高危科室!口腔科已成为医院感染的高危科室•有报道称在手机上分离出了乙型肝炎病毒（HBV）、艾滋病病毒（HIV）等，手机等口腔器械无疑是口腔临床上造成交叉感染最具危险性的器械之一。•现在，口腔科开展的诊疗项目越来越多，且大多是侵入性操作，口腔诊疗过程中发生医院感染的潜在危险性已日趋突出。•口腔科医院感染受到医务人员和社会各界的广泛关注。口腔科门诊发生医院感染的危险因素有哪些呢？•人员流动性大•侵入性操作多•特殊器械消毒难度大口腔科门诊人员流动性大口腔科门诊由于病人多，流动性大，易发生医院感染。这些病人除患口腔疾病外还可能患有传染病、慢性病，或是病原的携带者，在医疗护理操作过程中极易发生交叉感染。侵入性操作多口腔科许多治疗措施带有创伤性，并常伴随大量飞沫。如开髓、牙体制备、根管治疗、洁治等。消毒隔离工作稍有松懈，病原体就很容易经病员的血液、飞沫、医疗器械、医务人员的手造成严重的交叉感染。特殊器械消毒难度大涡轮手机、吸唾器、洁牙机手柄等结构复杂、腔隙多，不易清洗消毒，尤其是涡轮手机在停止转动的一瞬间，机头部位的空气成负压状态，可以导致病人口腔中的唾液、切割碎屑、血液等回吸入手机内部，当再次使用时，回吸物质可随转动喷出的水雾进入患者口中，造成交叉感染。采取积极有效的预防措施，是口腔科预防和控制医院感染的重要任务。口腔科预防控制医院感染的对策区域划分明确，布局合理建立健全医院感染管理制度加强无菌技术操作严格执行器械消毒、灭菌程序重视手卫生加强管理，监督落实灭菌效果的监测建筑布局•口腔诊疗区域和口腔诊疗器械清洗、消毒区域应当分开，布局合理，能够满足诊疗工作和口腔诊疗器械清洗、消毒工作的基本需要。加强无菌操作口腔科医护人员上班时间要衣帽整齐。医疗护理过程中严格执行无菌技术操作规程，操作时戴口罩，必要时戴防护镜。为每位病人操作前后必须洗手，戴一次性无菌检查手套。诊室设感应式洗手盆，可以防止洗手时的二次污染。诊疗前，要求病人用含漱剂漱口，减低细菌经血液、唾液、气雾播散的机会。复杂的拔牙手术进行口周消毒并铺手术巾，术者戴灭菌手套。严格执行消毒、灭菌程序•器械消毒灭菌按照“初洗－酶泡/超声清洗－消毒/灭菌”的流程进行。我们先对器械进行初洗，将器械表面明显的血液、组织碎屑等清除干净；然后将器械置于超声波器械清洗器内加热到40℃左右震荡20min后再清洗，流动水冲洗干净，干燥(烘干)，质控（检查器械的洁净度、性能），包装（用专用消毒盒装载或使用纸塑包装、封口，标记消毒日期及有效期），压力蒸气器灭菌。•不能耐热耐湿的器械、物品等采用化学消毒剂浸泡（2%戊二醛浸泡10小时，用前灭菌蒸馏水冲洗干净）。重视手卫生•口腔科诊疗中使用手套不能代替认真洗手，由于医务人员的手传播细菌而造成的医院感染约占30%，在诊疗过程中手套可能被刺破而致医生的手接触污染物，而口腔科则多为侵入性操作，如医务人员洗手不彻底可使手细菌移位而导致病人感染。规范的洗手和常规戴手套是防止医院交叉感染的重要环节。•国家卫生行业标准《医务人员手卫生规范》对手卫生也作了详细、具体的要求。加强管理，监督落实•加强口腔科医护人员规范化操作和医院感染知识的培训，严格实行“器械一人一用一高压灭菌”。器械配备充足，避免因器械数量不足难以周转而缩短消毒时间甚至未消毒重复使用现象的发生。手机采取集中收集、供应，专人养护、灭菌的方式。管理人员不定期抽查消毒隔离制度的落实情况。消毒灭菌效果的监测•医疗机构应当对口腔诊疗器械消毒与灭菌的效果进行监测，确保消毒、灭菌合格。•灭菌效果监测采用工艺监测、化学监测和生物监测。通过监测，严格保证器械的灭菌效果。•工艺监测包括灭菌物品、洗涤、包装质量合格；灭菌物品放置灭菌器的方法合格；灭菌器的仪表运行正常；灭菌器的运行程序正常。消毒灭菌效果的监测化学监测•压力蒸气灭菌时，每包外贴指示胶条，内置包内指示卡，以监测消毒灭菌效果，并做好详细记录，每次监测结果保留以便查询（三年）。•使用中的化学消毒剂应当定期进行浓度和微生物污染监测。浓度监测：对于含氯消毒剂易挥发的消毒剂应当每日更换，对较稳定的消毒剂如2%戊二醛应当每日监测浓度。微生物污染监测：使用中的消毒剂每季度监测一次，使用中的灭菌剂每月监测一次。消毒灭菌效果的监测生物监测•新灭菌设备和维修后的设备在投入使用前，应当确定设备灭菌操作程序、灭菌物品包装形式和灭菌物品重量，进行生物监测合格后，方可投入使用。•在设备灭菌操作程序、灭菌物品包装形式和灭菌物品重量发生改变时，应当进行灭菌效果确认性生物监测。•灭菌设备常规使用条件下，至少每周进行一次生物监测。口腔科常用消毒灭菌方法诊疗环境•口腔诊室尽量开门窗通风，以自然净化空气，必要时紫外线消毒；诊室内的工作区域如治疗台、隔断、门把手等每日开诊前用清水擦拭一次，有血液、分泌物污染及时用500mg/L擦拭，地面无明显污染，用清水湿式拖擦即可，每天早晚各1次。如有血液、分泌物污染及时用500mg/L的含氯溶液拖擦处理，以保持工作环境清洁。•清洗、消毒区域也应每日进行清洁、消毒处理。•每周对环境进行一次彻底的清洁、消毒。高危器械•凡接触病人伤口、血液、破损粘膜或者进入人体无菌组织的各类口腔诊疗器械，包括牙科手机、车针、根管治疗器械、拔牙器械、手术治疗器械、牙周治疗器械等，使用前必须达到灭菌。•涡轮手机一直是口腔科发生医院感染感染最危险的器械之一。涡轮手机手机的结构•手机结构精密、制造复杂，外部有金属外壳密封，内部有涡轮腔，水、气管道等附件，其中有细小的腔隙和难以探入的管道。由于其结构和工作特性，在治疗工作中受到的污染既有简单的外表面，又有较为复杂的深层内表面，这些特点使其灭菌方法和灭菌效果受到限制。任何表面消毒方法均不能起到有效的灭菌作用，目前条件下高压高温灭菌的效果最为理想。涡轮手机手机的回吸•手机在停止转动的一瞬间，机头部位的空气成负压状态，可以导致病人口腔中的唾液、切割碎屑、血液等回吸入手机内部，微生物可以在手机内部死角处定居并形成菌落，进行生长繁殖。当再次使用时，回吸物质就可随转动喷出的水雾进入患者口中，造成交叉感染。手机的回吸特点增加了手机清洗和灭菌的难度，大大增加了患者间发生交叉感染的机会和危险性涡轮手机水道污染•手机使用结束后，由于水压的下降产生瞬间负压导致手机上污染的细菌通过回吸作用进入水道，造成水道污染。手机回吸水源及残留在治疗台水管内的牙科用水污染一直是牙科治疗中的隐患。供水系统很难进行消毒，预防水道污染已成为预防口腔科手机媒介交叉感染的一个重要环涡轮手机手机的价格•手机是精密仪器、价格昂贵，部分医院口腔科为了减少投入而配备数量不足；或者为了减少手机损耗拒绝使用高压蒸汽灭菌法；加之病人多、治疗量大，使手机周转不够，不能保证手机灭菌时间。这些情况仍然存在着多项调查发现灭菌失败最常见的原因是人为错误，很多口腔科医护人员对手机灭菌的重要性认识不足，重视不够，操作时未严格按照灭菌及养护程序进行：•手机未进行彻底的灭菌而只是用化学消毒剂做简单的表面消毒，其内部却残存着大量的微生物。•应用高压灭菌，但事先未进行清洗，或清洗不彻底，因而大量的有机物存留手机；或不重视手机注油，多次高压灭菌后严重影响了手机的使用寿命。•灭菌后的手机未经无菌存放，暴露于空气中造成2次污染。•操作时未戴无菌手套，用同一把无菌持物镊更换污染车针和安放无菌车针等。对于手机灭菌应该……选择防回吸和耐高温的手机•在选择手机时，应选用非金属配件是耐高温材料的手机。如果条件许可，应选用防回吸手机。防回吸手机与常规手机比较，不同细菌浓度、不同转动次数下手机在菌液中转动停止后，手机内部各取样点的细菌回吸量明显降低，说明新型防回吸手机的“逆止阀”结构能够阻止回吸物进入手机内部，从而减少口腔科治疗中医源性交叉感染的发生。一次性手机如能在性能上满足牙科临床治疗的要求，在价格上能够为医院和病人所承受，也将是一个不错的选择。手机的灭菌及养护程序你知道吗？遵循严格的手机灭菌及养护程序•用压力蒸汽灭菌器对手机迸行灭菌必须遵循严格的手机灭菌及养护程序，这些程序不仅能保护手机的性能，同时可减少污染物的载量，提高灭菌效率。1、冲洗2、清洗3、注油4、包装灭菌5、洁净存放6、再次注油车针、根管扩大针、神经针等•严格“一人一用一灭菌”•按照初洗－酶泡/超声清洗－消毒/灭菌程序处理•条件许可尽量塑封包装、采用高压蒸汽灭菌•取消消毒剂、灭菌剂浸泡消毒（浓度监测、微生物监测、浸泡时间、用前冲洗？）洁牙头？刷洗、干燥、储存？其他高危器械（洁治、充填、拔牙等器械）•一人一用一灭菌•按程序清洗、灭菌•可以不塑封，但必须无菌存放•取消消毒剂浸泡口镜、探针、牙用镊等接触病人完整粘膜、皮肤的口腔诊疗器械，包括口镜、探针、牙科镊子等口腔检查器械、各类用于辅助治疗的物理测量仪器、印模托盘、漱口杯等，规范要求使用前必须达到消毒不耐热的正畸与修复物品不耐热的正畸与修复物品如病人的修复体、牙模以及技工材料等应在技工处理前清洁和消毒，技工操作完成后置于病人口内之前须再次进行清洗和消毒，可采用先清洗再用250mg/L含氯消毒剂浸泡消毒，有效预防污染的扩散。口腔诊疗器械的清洗消毒灭菌流程•储存使用冲洗干燥注油保养包装封口灭菌消毒冲洗（无菌水）无菌物品管理要求•未经包装的口腔科器械和物品灭菌后置于无菌储物罐内，使用时以无菌持物镊夹取。无菌储物罐内的器械不论是否用完，一经打开，注明开包日期、时间，每24h需重新灭菌。无菌持物镊置于无菌镊子筒内，4h更换1次。无菌物品管理要求常用消毒剂的管理要求采用快速卡式压力蒸汽灭菌器械，可不封袋包装，裸露灭菌存放于无菌容器中备用；注：不得堆叠放置。一经打开使用，有效期不得超过4小时。常用消毒剂的管理要求•碘伏、复合碘消毒剂、季铵盐、氯已定类消毒剂应注明开瓶日期和失效时间，开瓶生使用期限不应超过30天；•使用不稳定的消毒剂如含氯消毒剂时，配置后使用时间不应超过24小时；•碘酊、醇类消毒剂使用时应注意密封，开瓶后使用时间不超过7天；•消毒产品注明有效期的，按照产品说明执行。口腔科医护人员职业防护•口腔科工作人员必须树立把任何患者的血液及污染有血液的物品都认为具有严重潜在感染危险的观念，加强自身防护意识。上班时应穿好工作服，戴帽子、口罩。接诊时注意询问患者健康情况、既往病史，及时发现医源性疾病隐患。进行操作时戴一次性手套、防护镜，以防被病人的唾液、血液、飞沫污染，亦可防止注射针头、刀片等锐利物损伤。进行器械清洗时，应戴胶皮手套、口罩，以保护自己免受病原体的侵袭。如有条件可每年进行一次乙肝疫苗的预防注射，并定期健康体检。口腔科医护人员职业防护医疗废物的管理•原则：分类收集、集中处置、分工负责•流程：产生→分类收集→院内转运→暂存→运送→处置•分类处置具体要求：黄色垃圾袋：收集医疗垃圾；黑色垃圾袋：收集生活垃圾；红色垃圾袋：收集放射性及其他具有生物毒性的特殊垃圾•利器盒收集：收集锐器，桶外套黄色垃圾袋