保险公证人专业责任保险要保书

台北市忠孝東路四段二一九號華新大樓十二樓TEL(02)2776-5567FAX[phone]有關本公司公開資訊，請見本公司網址：保險公證人專業責任保險要保書要保人住所被保險人住所被保險人執行業務種類保險期間自民國年月日零時起至民國年月日零時止追溯日期民國年月日零時保險金額每一次事故保險金額新臺幣元保險期間內累計保險金額新臺幣元自負額新臺幣元保險費新臺幣元最低保險費新臺幣元預收保險費新臺幣元茲特聲明，本要保書所填各項均屬實翔實，絕無隱匿或偽報情事，並承認本要保書為訂立保險契約之基礎及其一部份。此致友聯產物保險股份有限公司要保人簽章年月日核定初核承辦人經辦代號