早产儿营养管理.

早产儿营养管理2019/12/24主要内容3早产儿营养管理热议话题：益生菌,DHA,血糖紊乱2早产儿院内营养管理策略•早产儿院内营养管理新策略（肠内营养/肠胃营养）•早产儿喂养不耐受处理方案1早产儿特殊营养需求和面临的挑战早产儿特殊营养需求和面临的挑战2019/12/24早产儿多数胎龄分布于32～36周，体重在1500g以上比例(%)对16个省、自治区、直辖市的77所城市医院2002-2003年6179名早产儿的高危因素、并发症、转归情况进行回顾性调查比例(%)不同胎龄不同体重平均胎龄34.1土2.1周平均体重2315.65士590.63g收集全国23个省市自治区、52家医院2010年5月1日到2011年12月31日的活产出生新生儿病例资料，共计106078例,对其中活产早产儿(出生胎龄小于37周)病例10498例进行分析2828-3232-361000g1000-15001500-200020005流行病学资料显示早产儿生存率逐年增高发生率%生存率%28W28W-32-36W2002年7.850.061.473.32005年8.172.176.389.22010-2011年9.995.9早产儿胃肠道发育特点功能特点吸吮与吞咽12-15周出现26-28周可有较协调的吸吮动作32-34周基本发育成熟食管32周，食管蠕动存在胃＞33周胃逐渐发育成熟小肠＜31周，小肠呈低幅无规律收缩，无向前推进活动7中国早产儿面临的最大挑战—营养管理•早产儿供需矛盾突出早产儿发育不成熟，消化吸收功能弱宫内营养储备不足出生后并发症多，代谢消耗快速生长需要更多的能量和营养素住院早产儿体重增长落后于胎儿营养摄入不足，生长迟缓可持续到早产儿的婴儿期生长迟缓发生率(%)研究期间共收治早产儿2604例，符合纳入胎龄37周、单胎、生后24h内入院、住院时间≥14d、出院后至少随访至校正年龄3个月的早产儿239例，评估早产儿宫内外生长迟缓发生率情况30周30周31周32周33周34周35周36周营养摄入不足，体重增长缓慢发生多种疾病的发病率较高√坏死性小肠结肠炎（NEC）√迟发性败血症√支气管肺发育不良（BPD）√增加神经系统预后差的机率（脑瘫、MDI70、神经发育损伤）2019/12/24营养摄入过多，体重增长过快对早产儿远期健康产生不利影响•早产儿体重增长过多过快反而对远期健康产生不利影响，例如增加成人期高血压、心血管疾病、2型糖尿病等患病风险.•研究发现低出生体重儿、生后体重增长过快会损害心血管的健康，增加代谢综合征的风险早产儿追赶性生长过程中营养摄入不足和过多危害近期及远期健康营养摄入不足生长迟缓神经认知发育障碍营养摄入过多远期心血管疾病发生风险高远期代谢综合征风险高13早期营养决定生命质量早期营养不良生长发育迟缓营养债难以偿还！神经预后不良成年慢性疾病不同胎龄早产儿均存在生长迟缓：胎龄32周早产儿生长问题突出比例(%)研究期间共收治早产儿2604例，符合纳入胎龄37周、单胎、生后24h内入院、住院时间≥14d、出院后至少随访至校正年龄3个月的早产儿239例，评估早产儿宫内外生长迟缓发生率情况胎龄P=0.023P=0.02332周33周34周35周36周营养管理需要个体化——不同胎龄早产儿的并发症存在差别胎龄呼吸系统中枢神经系统高胆红素血症感染性疾病循环系统消化系统新生儿硬肿症HIE颅内出血其他＜28周59.818.25.617.419.813.612.76.29.428周-68.119.07.113.122.114.912.110.99.932-36周49.618.72.811.023.610.410.08.86.1P＜0.001＜0.001＜0.794＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001对16个省、自治区、直辖市的77所城市医院2002-2003年6179名早产儿的高危因素、并发症、转归情况进行回顾性调查胎龄较大早产儿的并发症低于胎龄小的早产儿不同体重早产儿出生长迟缓发生率存在差别出生体重≤1500g早产儿尤为严重比例(%)研究期间共收治早产儿2604例，符合纳入胎龄37周、单胎、生后24h内入院、住院时间≥14d、出院后至少随访至校正年龄3个月的早产儿239例，评估早产儿宫内外生长迟缓发生率情况体重1500g1500-18001800-20002000-25002500g营养管理需要个体化——不同体重早产儿的并发症也具有差异出生体重呼吸系统中枢神经系统高胆红素血症感染性疾病循环系统消化系统新生儿硬肿症HIE颅内出血其他＜1000g67.628.87.715.522.418.012.78.26.91000g-69.018.56.415.720.014.811.410.611.41500g-52.818.53.112.123.014.810.79.97.9≥2500g41.617.12.17.823.09.79.46.44.8P＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001对16个省、自治区、直辖市的77所城市医院2002-2003年6179名早产儿的高危因素、并发症、转归情况进行回顾性调查体重较大早产儿的并发症低于体重小的早产儿目前早产儿营养管理中存在的问题•当早期早产儿需要的时候，我们给予他们的太少！•当后期他们的需求减少的时候，我们给予的太多！主要内容3早产儿营养管理热议话题：益生菌,DHA,血糖紊乱2早产儿院内营养管理策略•早产儿院内营养管理新策略（肠内营养/肠胃营养）•早产儿喂养不耐受处理方案1早产儿特殊营养需求和面临的挑战早产儿院内营养管理策略肠内营养肠外营养2019/12/242010年欧洲指南推荐•早产儿适宜能量110-135kcal/kg.d•当P/E（蛋白能量比）适宜（3.2-4.1g/100kcal），摄入能量100kcal/kg.d时可是体质成分接近宫内参照值。•蛋白质摄入在3.5-4.5g/kg.d，体重增长速率与蛋白质摄入量成线性关系。•蛋白质摄入量3.5g/kg.d，而摄入能量很高，仍能保持宫内增重的速率，但体脂含量百分比大大高于胎儿的比例。故蛋白质摄入比热量在体重增长、身长发育方面具有更重要的作用。2019/12/24早期营养与智力发展的研究结论1、在生后第一周每增加10kcal/kg能量，则18个月时MDI增加4.6分。2、在生后第一周每增加1g/kg蛋白质，则18个月时MDI增加8.2分。3、生后第一周较高的蛋白质摄入有效降低以后身长第10百分位的可能性。2019/12/24早产儿营养蛋白质推荐量1000g•4.0-4.5g/kg.d•P/E3.6-4.1g/100kcal1000-1800g•3.5-4.0g/kg.d•P/E3.2-3.6g/100kcal2019/12/24肠内营养2019/12/24喂养禁忌征•先天性消化道畸形等原因导致的消化道梗阻•怀疑或真的NEC•血流动力学不稳定：如需要液体复苏或血管活性药物多巴胺5ug/kg/min、PDA需要药物治疗或手术结扎、各种原因所致多器官功能障碍等情况下暂缓喂养2019/12/24喂养的注意事项•无先天性消化道畸形及严重疾患、血流动力学相对稳定者应尽早开奶。•出生体重1000g者于生后12小时内开始喂养。•有严重围产窒息（阿氏评分5分钟4分）、脐动脉插管、出生体重1000g可适当延迟至24-48小时开奶。2019/12/242015年加拿大极低出生体重儿喂养指南推荐推荐意见达到完全肠道喂养(~150–180mL/kg/d)时间＜1000g：2周，需要注意喂养不耐受，个体化调整1000-1500g：1周喂养频率1250g：q3h＜1250g：暂无充分证据证实q3h或q2h哪种方式更好非营养性喂养（微量喂养）开始时间生后24h以内奶量10–15mL/kg/d持续时间暂无充分证据证实微量喂养的持续时间营养性喂养开始时间1kg：微量喂养奶量达到15–20mL/kg/d时≥1kg：微量喂养奶量达到30mL/kg/d时加奶速度1kg：15–20mL/kg/d，如果2-3天喂养耐受可加快≥1kg：30mL/kg/d开始喂养的乳类首选母乳次选捐赠母乳，第三选择为早产儿配方奶强化母乳达100ml/kg/d开始，开始为1:50，如耐受48h内可增加至1:25权威指南推荐早产儿首选母乳喂养指南推荐意见2010年《ESPGHAN早产儿肠内营养支持建议》首选母乳喂养《早产儿管理指南》(中国)2013年《中国新生儿营养支持指南》2013年《国际早产儿喂养共识》《早产儿营养—基础与实践指南》2015年《加拿大极低出生体重儿喂养指南》WHO2011年低-中等收入国家低出生体重儿喂养指南强烈推荐：•低出生体重儿，包括极低出生体重儿应母乳喂养•不能母乳喂养的低出生体重儿，包括极低出生体重儿应给予捐赠的人乳喂养•能够直接哺乳的低出生体重儿一旦临床状况稳定就立即让其接触母亲的乳房进行吸吮•低出生体重儿纯母乳喂养应持续到6个月早产儿母乳喂养母乳喂养对早产儿尤其重要，其营养价值和生物学功能更适合早产儿的需求蛋白质含量高；脂肪和乳糖量较低，易于吸收；钠盐较高，利于补充早产儿的丢失母乳中的某些成分对小肠的成熟起一定作用为早产儿提供最理想的免疫防御和免疫调节富含长链多不饱和脂肪酸对促进早产儿中枢神经系统和视网膜的发育有积极的意义早产儿母乳喂养的优越性近期益处促进胃肠功能成熟、降低院内感染、NEC和ROP患病率远期益处促进神经运动发育和减少代谢综合征的风险这些益处影响早产儿的健康和远期预后，是任何配方奶所不能替代的•生后一周：初乳喂养阶段•生后一个月：从初乳到成熟乳过渡阶段•出院后：奶瓶喂养到直接哺乳阶段早产儿母乳喂养的关键时机指南推荐早产儿使用母乳营养补充剂强化母乳指南推荐意见2010年《ESPGHAN早产儿肠内营养支持建议》推荐使用母乳营养补充剂强化母乳《早产儿管理指南》(中国)2013年《中国新生儿营养支持指南》2013年《国际早产儿喂养共识》《早产儿营养—基础与实践指南》2015年《加拿大极低出生体重儿喂养指南》强化母乳喂养帮助早产儿理想安全生长体重增长：公斤体重/天(g)强化母乳喂养早产儿体重增长高于相同孕期的宫内婴儿感染发生率(%)降低50%P=0.021来自北京协和医院、复旦大学附属儿科医院、北京大学第三医院、上海交通大学医学院附属新华医院125名胎龄≤34周，出生体重≤1800g的早产儿纳入研究强化母乳喂养使早产儿的院内感染率降低50%母乳强化剂•对于胎龄34周、出生体重1800-2000g或有营养不良高危因素的早产儿来说，纯母乳喂养不能满足其营养需求，生长速度慢。•母乳内钙磷含量较低，矿物质不足刺激骨的重吸收，以保证血清钙浓度的正常，会造成早产儿发育不良和代谢性骨病的危险。2019/12/24母乳强化剂•添加时间：当早产儿耐受60-80（100）ml/kg.d的母乳喂养之后。•标准配制的强化母乳可使热卡密度至80-85kcal/100ml，蛋白能量比为3.0g/100kcal。2019/12/24母乳不足时的喂养方案推荐指南推荐意见2010年《ESPGHAN早产儿肠内营养支持建议》无母乳(捐赠母乳)或无法母乳喂养的情况下，推荐使用早产儿配方奶《早产儿管理指南》(中国)2013年《中国新生儿营养支持指南》2013年《国际早产儿喂养共识》2015年《加拿大极低出生体重儿喂养指南》ESPGHANCommitteeonNutrition.JPediatrGastroenterolNutr.2010;50:85–91《中华儿科杂志》编辑委员会中华医学会儿科学分会新生儿学组.早产儿管理指南.中国新生儿营养支持临床应用指南.中华小儿外科杂志.2013;34(10):782-787JPediatr2013;162:S17-25JPediatr2013;162:S90-100GuidelinesforFeedingVery