显微外科基本理论与操作.

显微外科基本理论与操作上海市第六人民医院骨科范存义血管壁的解剖结构1.内膜层—内皮细胞、内皮下层、内弹力层2.平滑肌（动脉为主）3.外膜（营养血管、神经末梢）微血管的机能解剖内膜层：内皮细胞层：组成：单层内皮细胞特点：1.此层最薄2.覆盖血管壁内层，纵向排列，与血流平行3.细胞间隙小，受刺激后─间隙增大─胶原暴露4.静脉内皮细胞表面有绒毛─有利于氧气吸收内皮细胞机能：内皮细胞表面呈强大负电荷，与血液负电荷相同，二者相互排斥内皮细胞受损—带正电荷的胶原暴露—与血小板的负电荷相吸附—血栓微血管的机能解剖内皮细胞机能：正常内皮细胞含有前列环素（PGI2）合成酶，花生四烯酸──PGI2──扩张血管，抑制血小板凝集微血管的机能解剖微血管的机能解剖内皮细胞机能：内皮细胞合成、释放ADP酶──ADP分解──抑制血小板凝集微血管的机能解剖内皮细胞机能：内皮细胞储存抗凝血酶第Ⅳ因子（体内主要抗凝因子）微血管的机能解剖内皮细胞机能：内皮细胞能摄取分解血管收缩物质5—羟色胺、儿茶酚胺等微血管的机能解剖内皮细胞机能：内皮细胞含血管舒张因子血管壁的解剖结构内皮下层紧贴内皮细胞层，纤维蛋白具有强大正电荷—强的血栓形成作用血管壁的解剖结构内弹力层：位置：在内层与中层之间组成：薄层弹力纤维形成的膜特点：环形，膜上有小孔作用：维持血管弹性血管壁的解剖结构中膜层：组成：由20—40层平滑肌纤维组成特点：其收缩与松弛受神经与体液的调节作用：调节血管口径的大小血管壁的解剖结构外膜层：组成：结缔组织，含有营养血管与丰富的神经纤维，以供应肌层为主主要功能：维持血管弹性。重要原则内皮细胞的损伤减少到最小程度，保证其抗凝功能避免过多的剥离血管外膜显微镜下操作的特点•景深小，易出现模糊•动作范围小，不断调整位置•除学者需一定时间的手与眼肌训练镜下操作训练•肘、腕与手的位置•手的训练：器械握持与操作•操作训练：血管游离、断端处理、缝合•眼肌的调节与训练显微镜的一般特点•光亮度好，视野大•景深好，清晰度强•操作距离适中，易于调节•放大6-25倍（8-10倍比较常用）•操作距离：20-30cm显微外科器械•血管夹•血管靠拢器•显微镊子•显微剪刀•显微持针器•血管扩张器•平针头显微外科器械•要求•体积小、纤细、轻巧•结构简单•使用方便•易于清洗•去磁缝针与缝线•血管口径不同，缝线不同•3mm以上用7-0缝线•1-3mm用9-0缝线•1mm左右血管用11-0缝线显微外科缝合技术一般原则•解剖要清楚：血管游离长度适中，分支结扎•血管应在正常部位吻合•选择口径相当、相似的血管吻合显微外科缝合技术一般原则•适当的血管张力•操作要稳、准、轻、巧•适当的边距与针距•适当的外膜处理显微外科缝合技术一般原则•进针、出针与打结要准确、适当•保持适当的内膜外翻•保持血管分离、缝合过程中的湿润•防止血管的扭曲、受压血管吻合训练常见的血管吻合方式•端端吻合•端侧吻合•盘侧吻合•侧侧吻合•镶嵌吻合血管吻合过程以端端法为例•分离血管•放置血管夹•断端与外膜的处理•断端冲洗•缝合血管血管吻合的方法•平行二定点法•缝合针数：4、6、8、10、12•47365812三定点法•操作特点：•避免缝合对侧•血管旋转少•距离难掌握12••3等距四定点法•与平行二定点法相似34512786连续缠绕缝合法•适用于大血管•漏血少•血管缝合后有不同程度的狭窄•不适合于小血管口径不同的血管吻合方法•小血管剪成斜面•鱼口状血管危象的原因1.血循环量不足2.血肿压迫3.位置异常4.机械刺激5.疼痛、寒冷刺激6.药物刺激——血管痉挛——血栓形成血栓形成的条件1.血管壁结构的改变2.血液动力学的改变3.血液成分的改变血液凝固性的改变血小板与胶元、纤维与缝线等成分接触——释放反应——ADP、5-HE与组胺——促进血小板凝集血流动力学的改变Poiseulle公式F=r4(P1-P2)/l1.F与血管半径4次方成正比2.F与吻合口压力差成正比3.F与血管长度成反比血流动力学的改变对策1.使用口径大的血管2.避免使用高压返流的受区血管3.减少的长度4.避免血管的扭曲、压迫血管危象的预防血管痉挛的预防1.良好的麻醉2.补足血容量3.恒定的室温（25℃）4.减少对血管的刺激5.避免缩血管药物应用6.彻底清创冲洗炎性渗出物7.保持血管操作时的湿润抗凝药物的应用低分子右旋糖酐、阿司匹林、潘生丁、肝素等抗凝药物作用机理低分子右旋糖酐：分子量:为20000-40000作用:1.抑制血小板黏附聚集和释放血小板三因子2.增加红细胞与白细胞的负电荷，抑制红细胞之间、红细胞与血管壁的黏附与纤维蛋白结合3.一定的激活纤维蛋白溶解系统作用抗凝药物作用机理低分子右旋糖酐4.提高血浆胶体渗透压，增加血容量5.减低血液粘稠度，增加血流速度6.降低周围循环阻力，改善微循环抗凝药物作用机理低分子右旋糖酐•作用特点：作用迅速，持续时间长•用法：低右500ml+丹参8ml，静滴，2次/日，6-7天停药，儿童减量抗凝药物作用机理肝素：强力的抗凝剂1.为内皮细胞提供负电荷基质2.为AT-Ⅲ提供活化复合物3.为内皮细胞的修复提供必要的的条件4.阻断血管痉挛的物质显微外科术后抗凝药物应用肝素•成分：是一种异原性粘液多糖•作用：抑制凝血酶原转变成凝血酶，作用特点：抗凝迅速，维持时间短，无积蓄作用•剂量：1mg／kg，成人每日在200mg以内，肌肉注射一次50mg，每4～6小时一次50mg或100mg放入5％葡萄糖溶液中稀释点滴，每分钟控制在15～30滴之间显微外科术后抗凝药物应用阿斯匹林•作用：1.抑制二磷酸腺苷所引起的胶元和凝血酶的聚集2.抑制血小板凝集和使血小板内抗肝素因子(血小板第四因子)释出，改善微循环3.同时有退热与止痛作用•用法：肠溶型，成人每日150mg，分三次口服显微外科术后抗凝药物应用阿斯匹林•作用机制：•用法：肠溶型，成人每日150mg，分三次口服显微外科术后抗凝药物应用潘生丁•机理：1.抑制二磷酸腺苷2.减少血小板聚集和血小板Ⅳ因子的释放3.扩张血管，能使平滑肌松驰4.潘生丁与阿斯匹林合用，有增强抗凝作用•用法：每日3～4次，每次25mg，口服显微外科术后抗凝药物应用•复方丹参：扩血管药物•应用：2～10ml，放在低分子右旋糖酐中作静脉点滴血管危象的治疗术后血管危象常见原因最早表现为血管痉挛1.室温过低2.血容量不足3.手术创伤4.麻醉不满意5血管吻合口质量欠佳6血管游离时损伤或血管变异有关常用解除血管痉挛的方法1.减少对血管的刺激2.提高室温3.检查有无尿潴留3.局部用温盐水纱布包裹4.输血补充血容量5.血管表面点滴2％利多卡因或6.25％硫酸镁6.节段性液压扩张常用解除血管痉挛的方法以上方法应用后多数血管痉挛可以解除顽固性痉挛:1.检查血管吻合口有无狭窄2.缝合的张力是否过大3.血管有没有受压血管早期栓塞的处理征象:反复采用解除血管痉挛的措施后，移植组织血循环暂时好转，又突然苍白有初步血栓形成的可能处理:早期一般在吻合处发生，一经证实，则需取出栓子或切除有血栓的一段血管，再重新吻合血管危象的分类血管危象可分为静脉回流受阻及动脉供血不足动脉供血不足（痉挛）•时间：术后1-3天•处理：1.提高室温2.止痛3.肌注罂素碱60mg20—30分钟缓解，若无效，应怀疑为栓塞，手术探查：血管表面应用罂素碱顽固性痉挛：外膜剥离、对抗牵引或液压扩张供血不足（血栓）原因：1.血管清创不彻底2.血管吻合质量差3.血管张力大4.血肿压迫5.局部感染6.持续性痉挛动脉供血不足（血栓）探查1.良好麻醉2.拆除缝线，检查吻合口3.栓塞段血管作外膜剥离，上下3mm，清创血管4.取出栓子，冲洗血管腔5.仔细吻合血管，或血管移植供血不足（血栓）•动脉以白栓为主，静脉以红栓为主•吻合口附近：白栓——混合栓•吻合口以远：红栓——混合栓•白栓：血小板沉积纤维蛋白粘附特点：粘附力强，易向近端延伸，大段血管缺损，尽早探查供血不足（血栓）•红栓：核心为白栓，外为红细胞粘附，近端与管壁粘附牢，远端红栓与血管脱离，栓尾长•取栓子：两把镊子交替取栓子•肝素生理盐水反复冲洗•高质量吻合血管（血管移植）血管栓塞发生的时间时间:血栓形成均在术后3～10小时预后:若时间超过48小时，则血栓形成范围广泛，累及整条动脉或静脉或二者均有广泛的血栓形成血管栓塞发生的预后重新血管吻合恢复血循环，但亦有部分病例仍有形成血栓的倾向超过48小时缺血时间延长组织肿胀严重移植组织的成活率血管栓塞后的处理提高组织对缺血的耐受性和成活率—伊洛前列素或西卡前列素(cicaprost)作选择性动脉灌注或全身静脉点滴—已酮可可碱能显著地增加缺血组织微循环血流、减少白细胞粘附—别嘌呤醇能抑制氧自由基的生成，过氧化物歧化酶能清除已形成的氧自由基血管栓塞后的处理已酮可可碱能显著地增加缺血组织微循环血流量、减少白细胞粘附血管栓塞后的处理别嘌呤醇能抑制氧自由基的生成，过氧化物歧化酶能清除已形成的氧自由基血管栓塞后的处理选择性动脉插管局部灌注溶栓溶液链激酶，肝素，尿激酶及组织型纤溶酶原激活剂(t-PA)断指再植静脉血栓•术后3天内静脉栓塞，无感染—探查•术后3天以上发生血栓—指端侧方切开放血，并全身肝素化—保持断指血运，促进建立侧枝循环（肝素50mg+9ml生理盐水缓慢静注，每日四次，指端滴血3-5滴/分钟，10ml/h）•因感染造成的栓塞，探查无效显微外科术后处理上海市第六人民医院骨科全身情况的观察1.血容量不足2.急性肾功能衰竭3.脂肪栓塞4.水与电解质平衡失调5.血浆蛋白过低6.感染7.其它脏器的损害。全身情况的处理血容量不足：密切观察血压、脉博，使血压维持在收缩压13KPa以上，如下降应及时输血全身情况的处理急性肾功能衰竭：原因：•1.长时间的低血压•2.肢体组织的严重损伤和长时间缺血致大量代谢产物聚积•3.清创不彻底造成严重感染全身情况的处理•急性肾功能衰竭防止的方法：•1.清创要彻底•2.及时补充血容量以纠正休克状态•3.预防性深筋膜切开改善肢体微循环•4.利尿剂、甘露醇•5.碱化尿液全身情况的处理脂肪栓塞症状与体征1.胸前、腋下、颈部皮肤及结膜下淤血点2.呼吸道症状甚至呼吸功能衰竭3.神志不清，谵妄、昏迷4.少尿，肾缺血甚至肾功能衰竭5.血液、尿液有游离脂肪滴6.血浆酯酶增高(超过1毫克)7.胸部摄片见下雪状阴影8.脑电图异常全身情况的处理脂肪栓塞治疗•1.应用肝素加速血内脂肪水解•2.低分子右旋糖酐防止脂肪栓塞•3.激素•4.持续吸氧•5.大剂量抗菌素全身情况的处理原则保证病人全身情况的稳定局部情况的处理温度1.室温：维持在20～25℃2.灯罩与肢体之间维持在30～50cm，40-60W3.维持在10～14天左右局部情况的处理体位问题•1.常略高于心脏水平，以利静脉回流，减少和防止肢体的肿胀。但也不宜过高，否则影响动脉供血•2.动脉供血良好，静脉回流不足，肢体较肿胀，可适当抬高患肢加速静脉回流•3.动脉供血稍差，静脉回流良好，平或低于心脏水平，以利动脉血的灌流局部情况的处理局部血循环的观察•皮肤的颜色及指腹的形态•肤色红润，弹性好，说明血循环良好•动脉供血不足则肤色苍白•静脉回流差，皱纹减少或消失，弹性加大，后期出现水泡。根据颜色变化可分为四期：发红→红紫→紫红→紫黑局部情况的处理局部血循环的观察干扰因素•1.光线的明亮程度•2.皮肤色素、色泽•3.消毒剂影响局部情况的处理肿胀程度•移植组织轻微肿胀“—”•组织肿胀，皮纹尚在“+”•肿胀明显，皮纹消失“++”•极度肿胀，出现水泡“+++”肿胀程度干扰因素移植组织肿胀很少受外界因素影响较为可靠肿胀程度变化规律•动脉供血或栓塞时——组织干瘪•静脉回流受阻或栓塞时——肿胀明显•动静脉同时栓塞时——肿胀程度变化不大毛细血管返流情况正常情况手指压迫皮肤或指甲后变苍白，移去手指2～3秒内转红或粉红•如动脉供血欠佳，则充盈时间延长•动脉血供停止，充盈缓慢或消失•静脉阻塞—淤血—早期加快，后期减慢•动静脉同时栓塞—毛细血管残留淤血，仍有返流但充盈下降毛细血管返流情况干扰因素•1.皮肤色素，