普外科护理常规_2016修改

1第十三章外科疾病一般护理一、术前护理（一）护理评估1.评估患者的病情、症状体征、配合情况、自理能力、心理状况；2.评估患者生命体征、饮食、睡眠、排便、原发病治疗用药情况、既往病史等；3.评估患者对疾病、手术和手术后疼痛的认知程度；4.评估患者有无吸烟、饮酒史；5.评估患者有无压疮、手术风险等高危因素；6.询问亲属对手术的看法是否支持、关心程度及经济承受能力。7.了解女性患者是否在月经期。（二）护理措施1.向患者及家属说明术前检查的目的及注意事项,协助完成患者的各项检查，如手术前需做血、尿、大小便常规、出凝血时间及肝肾心肺功能检查。2、心理护理：评估患者的身心状况，帮助患者了解手术、麻醉相关知识：可利用图片资料、宣传手册、录音、录像或小讲课等多种形式介绍有关知识，手术方式，麻醉方式等；向患者说明手术的重要性，术前、术中、术后可能出现的情况及配合方法，减轻术前紧张、恐惧、焦虑等心理，增加患者参与治疗和护理的意识，建立面对现实、乐观稳定的心理状态，利于机体恢复。3、胃肠道准备：择期手术病人于术前6小时起禁食，2小时起禁水；术前晚22:00口服10%葡萄糖250ml,腹部手术病人除急诊手术禁止灌肠外，于术前1天服用泻药或用肥皂水灌肠或于术前晚灌肠；结直肠手术病人于术前3天开始口服肠道不吸收抗生素、服缓泻剂等。4.呼吸道准备：主要是戒烟和进行深呼吸、有效排痰的锻炼。有吸烟嗜好者，术前戒烟2周，以免呼吸道黏膜因受尼古丁刺激分泌过多而阻塞气道。胸部手术者训练腹式呼吸；腹部手术者训练胸式呼吸。5.排便练习，避免尿潴留及便秘。6.其它准备：做好血型鉴定、交叉配血试验及药物过敏试验；根据手术需要，做好身份识别标志，配合医生对手术部位进行标记。7．术日晨护理：（1）测量T、P、R、BP，若有发热、血压升高或女性病人月经来潮时，及时通知医师，必要时延期手术。（2）皮肤准备：剔除手术区域毛发和充分清洁手术野皮肤。①皮肤准备范围颅脑手术：剃尽头发及颈部毛发。保留眉毛（前额手术除外）。颅后窝手术包括颈后部及肩部，剃后用肥皂水洗净，并戴清洁帽子。颈部手术：自唇下至乳头连线，两侧到斜方肌前缘。胸部手术：上由锁骨上部，下至髂嵴。前自健侧腋前线或乳头线，后背正中线，包括患侧上臂和腋下。上腹部手术：自乳头至耻骨联合平面，两侧到腋后线。下腹部手术：自剑突至大腿上1/3前内侧及外阴部，两侧到腋后线。肾手术：自乳头至耻骨联合，前后均超过正中线。腹股沟部手术：自脐平线至大腿上1/3，包括会阴部。会阴部及肛门手术：自髂前上棘至大腿上1/3，包括会阴部及臀部。四肢手术：切口上下各超过20cm的整段肢体，手部手术包括肘关节以下范围。足部手术包括膝关节以下范围。②皮肤准备的方法：能活动病人指导自行沐浴、洗头、剪指（趾）甲，更换清洁衣裤。（3）胃肠道手术者，术前一日口服泻药进行全肠道灌洗或术前晚进行灌肠、术日晨安置胃管或鼻肠管。2（4）其他：取下义齿、发夹、眼镜、手表、首饰等；准备手术需要的物品，将病历，X-线片，术中特殊用药等一并清点，交给手术室接送人员。（5）备好麻醉床、氧气、吸引器、监护仪等。二、术后护理（一）护理评估1.一般情况：了解麻醉方式、手术方式、术中处理、术中出血量、输液输血量、尿量及用药等情况2.重要脏器功能：观察神志、瞳孔、R、P、T、BP、皮温皮色、末梢血运、尿量等。3.引流管安置的位置、名称、作用4.伤口状况、麻醉恢复情况等5.心理-社会状况、情绪反应（二）护理措施1.心理护理：根据病人和手术的具体情况，做好病人的接收工作及病人家属的解释工作，避免不良刺激，缓解不良心理反应，做好针对性的心理疏导；创造安静、舒适的病区环境，保证病人有足够的休息和睡眠，以利于早日恢复。2.病人体位：全麻未清醒病人去枕平卧，头偏向一侧，麻醉清醒且血压平稳后可改为半卧位；椎管内麻醉病人应平卧6-8小时。颅脑手术后，无休克或昏迷，可取头高脚低位；颈、胸部手术后，采用高半坐卧位（抬高床头30-40°）；腹部手术后，多采用低半坐卧位或斜坡卧位；脊柱或臀部手术后可采用俯卧位或仰卧位；四肢手术后患者应抬高患肢。3．监测生命体征：一般每15～30min测量脉搏、血压、呼吸1次，至少连续4次后可改为每60min测量1次，直至生命体征平稳。4.维持呼吸功能：观察有无舌后坠、痰液堵塞气道等情况。有呕吐物及时清除。如发现病人烦躁不安、鼻翼煽动、呼吸困难，应立即查明原因，尽快处理。病人生命体征平稳后，协助床上翻身、叩背，鼓励其做深呼吸和咳嗽咳痰，净化呼吸道。5.维持有效循环血量和水电解质平衡：根据中心静脉压、肺动脉契压、尿量、尿比重、脉搏的变化调整补液量。定期取血了解电解质与酸碱平衡情况，及时纠正失衡。6.重建正常饮食和排便形态：术后饮食形态的恢复步骤由麻醉方法、手术方式、病人的反应来决定，如全麻清醒后，恶心呕吐反应消失后可进食。术后需观察病人排尿情况，记录自行排尿的时间。7.切口护理：严密观察伤口有无出血、渗血、渗液、敷料脱落情况，及早发现出血征象。8.引流管护理：妥善固定，防止脱落、扭曲；保持引流通畅；严密观察引流液的颜色、性质和量。9.控制疼痛、增进舒适：控制疼痛的措施包括取舒适体位、药物止痛和减轻焦虑；做好心理护理，教导病人自我处理疼痛的方法。10.并发症的预防和护理（1）呼吸道并发症：包括肺不张、肺部感染、肺水肿、肺栓塞、成人呼吸窘迫综合症等，最常见的有肺不张和肺炎。肺不张、肺炎的主要预防措施：①术前锻炼深呼吸，戒烟及治疗原有支气管炎或慢性肺部感染；②全麻手术拔管前吸净支气管内分泌物；③术后取平卧位，头偏向一侧，防止呕吐物和口腔分泌物的误吸；④胸、腹带包扎松紧适宜，避免限制呼吸的固定或绑扎；⑤鼓励病人深呼吸咳嗽、体位排痰或给予药物化痰，以利于支气管内分泌物排出；⑥给予镇痛药物控制疼痛；⑦术后协助病人早期活动，卧床病人做床上活动和翻身。肺不张、肺炎的处理：摄入协助病人翻身、拍背及体位排痰或给予药物化痰，以解除支气管阻塞，使不张的肺重新膨胀；②鼓励自行咳嗽排痰；③保持摄入足够的水分；④全身或局部抗生素治疗。（2）胃肠道并发症：多见腹部手术后，常见并发症包括恶心、呕吐、腹胀、便秘和急性胃扩张，多数为麻醉反应以及术中暴露所致。腹胀的主要预防措施：①胃肠道手术术前灌肠、放置胃管；②术后禁食，留置胃肠减压3～4天；③开始进食者，不宜进食含糖高地食物和奶制品；④鼓励病人早期下床活动；⑤维持水、电解质和酸碱平衡，及早纠正低血钾、酸中毒等；⑥严密观察胃肠道功能恢复情况。3腹胀的处理：①给予心理支持，消除紧张情绪；②持续胃肠减压、肛管排气及高渗溶液低压灌肠；③非胃肠道手术者，使用促进肠蠕动的药物，直到肛门排气；④已确诊为机械性肠梗阻者，在严密观察下经非手术治疗未缓解者，完善术前准备后再次手术治疗。(3)泌尿道并发症：包括尿潴留、尿路感染。泌尿道并发症的主要预防措施：①术前锻炼床上排便；②术后鼓励和协助不习惯床上排尿者在床沿，或站立排尿；③给予镇痛药物控制疼痛；④积极解除排尿困难，防止尿潴留诱发尿路感染；⑤对留置导尿病人操作时注意无菌原则；⑥鼓励留置导尿病人饮水，冲洗泌尿道；⑦观察排尿情况。泌尿道并发症的处理：①应用有效抗生素；②维持充分的尿量；③保持排尿通畅。(4)切口并发症：包括切口感染和切口裂开，多见于腹部及肢体邻近关节处。切口并发症的预防：①严格无菌操作；②手术前后加强营养支持，增加病人的抵御能力；③避免和及时处理术后腹胀、呕吐等导致腹内压增高因素；④肥胖病人可用减张缝线或延长拆线时间，拆线后继续腹带加压包扎伤口；⑤观察体温等生命体征的改变及伤口局部变化，化脓的切口需及早间隔拆除部分缝线，引流脓液，防止切口裂开。切口并发症的处理：①切口已出现早期感染症状时，采取有效措施加以控制，如勤换敷料、局部理疗、有效应用抗生素；②已形成脓肿的切口，需及时切开引流脓液，争取二期缝合。必要时可拆除部分缝线或置引流管引流脓液；③对切口完全裂开者，加强安慰和心理护理。禁食、胃肠减压；立即用无菌生理盐水纱布覆盖切口，并用绷带包扎；通知医生入手术室重新缝合处理。(5)术后出血：多见术中止血不完善，创面渗血未完全控制；术后结扎线松脱；原痉挛的小动脉断端舒张；凝血机制障碍等。术后出血的预防：手术时务必严格止血，结扎规范牢靠，关腹前确认手术野无活动性出血点。术后出血的处理：①术后应密切观察患者生命体征及伤口引流情况，当术后早期病人出现休克的各种表现或有大量呕血、便血；或伤口敷料被血液渗湿，打开、检查，发现血液持续性涌出或在拆除部分缝线后看到出血点；或引流管中不断有大量血性液体流出；CVP＜0.49kPa、尿量＜25ml/h，尤其是在输给足够液体和血液后，休克征象或实验室指标未得到改善、甚至加重或曾一度好转后又恶化，都提示有术后出血。②一旦确诊为术后出血，应及时通知医生，迅速建立静脉通道，完善术前准备，再次手术止血。（6）其它并发症：手术后常见并发症还有褥疮、下肢深静脉血栓形成与肺栓塞。褥疮和下肢静脉血栓均与术后卧床、缺乏活动有关。深静脉血栓形成的预防：①一般手术病人均应鼓励于术后24—48小时内下床活动，但循环呼吸功能不稳定、合并休克、极度虚弱，或是血管手术、成型手术、骨关节手术后病人应根据情况选择活动的时间；②下床活动要循序渐进，可由第一天在床上坐起开始，逐渐增加活动量至坐床边椅上数分钟，然后再开始床边、房间内和走廊走动；③高危病人，下肢用弹性绷带或穿弹性袜以促进血液回流。深静脉血栓形成的处理：①抬高患肢、制动；②禁忌经患肢静脉输液；③严禁按摩患肢，以防血栓脱落；④溶栓治疗和抗凝治疗，同时加强出、凝血时间和凝血酶原时间的监测。第十五章普通外科疾病护理常规第一节普通外科疾病一般护理常规一、术前护理1、见外科疾病一般护理常规2、心理护理评估患者的身心状况，并给予针对性的心理疏导。讲解手术方式、麻醉相关知识、各种治疗护理的意义、方法、大致过程；说明术前、术中、术后可能出现的情况及配合方法；说明术后留置各种管道的意义，减轻术前紧张、恐惧、焦虑等心理，增加患者参与治疗和护理的意识，建立面对现实、乐观稳定的心理状态，利于机体恢复。3、活动与休息保证充足睡眠，教导病人作腹式深呼吸、有效咳嗽训练，指导病人进行床上排尿、排便训练。4、饮食进食高热量、高蛋白、富含维生素的低脂肪饮食；保持口腔卫生，戒烟、酒；术前禁食6-8小时，禁饮4小时。不能进食者遵医嘱补液、补充营养制剂、输血等以提高对手术的耐受力。5、协助医生完成术前检查。术前1天肠道准备、配血、药物过敏试验、沐浴、洗头、剪指（趾）甲，更换清洁衣裤、进行手术部位标记等。46、术日晨准备（1）测量T、P、R、BP（2）如手术野皮肤毛发影响手术,则需用推毛剪(或脱毛膏)去除毛发。（3）取下发夹、眼镜、手饰及装饰品，贵重物品交家属保管。（4）遵医嘱给灌肠、置胃管、尿管、术前用药。（5）向手术室人员介绍病情,核对病人姓名、手术名称、手术部位等，点交术中需用药品。注意保暖,防止受凉。（6）按手术大小、部位和麻醉性质,准备好床单位和其它必需用物.（7）急诊手术必须争取时间,建立静脉通道,通知病人禁食禁水。必要时置胃管和保留导尿,做好抢救及手术的一切准备工作。二、术后护理1、见外科疾病一般护理常规2、心理护理及时告之手术效果，传达有利信息，指导病人配合治疗护理。3、体位护理全麻未清醒的病人，去枕平卧，头偏向一侧，清醒且生命体征平稳后取半卧位，如无禁忌,鼓励病人早期下床活动,不能下床的病人应鼓励患者做下肢屈伸运动，床上翻身，并协助拍背,以利痰液排出。4、饮食护理非消化道疾病手术病人，无其他禁忌症麻醉清醒后4～6小时及恶心、呕吐反应消失后，给予流质饮食，以后逐渐过渡到普食，指导并鼓励摄取高蛋白、高热量和高维生素饮食，以利于切口愈合和术后康复；消化道疾病手术病人，遵医嘱予以鼻饲。5、症状护理伤口疼痛观察疼痛的性质、部位，应用疼痛评估量表(NRS)评估疼痛，若疼痛评分NRS＜4分，可采取非药物止痛法如分散注意力、取舒适的体位、咳嗽时用双手按压胸部切口等；若NRS≥4分，则遵医嘱应用止痛剂，并观察镇痛效果、