浅谈乙肝五项

1浅谈乙肝五项一、乙肝简介:乙型肝炎是由乙肝病毒（HBV）感染引起的、以肝脏炎性病变为主并可引起多器官损害的一种传染病，少数患者可转化为肝硬化或肝癌。。世界卫生组织也将其列为全球导致死亡的第九大疾病。据最新统计病毒性肝炎和乙肝病毒携带者在我国人群当中有14%以上人口感染。乙肝以其持久的耐力、顽强的难愈性力，令公众“谈肝色变”，因为具有传染性，在生活当中对亲情，爱情，入学，就业，出国，社交都受到不同程度的限制，甚至歧视，也给患者、家庭、社会造成了沉重的经济负担。乙肝的诊断，常依据病史、有乙肝的临床症状、乙肝五项、肝功能（转氨酶尤其是ALT是肝细胞损伤的敏感标志）；肝脏影像学检查等。肝病的治疗一直在艰难的探索中不断前行，目前采用：抗病毒治疗免疫调节治疗保肝治疗中医药治疗基础治疗及心理治疗综合治疗。二、乙肝病毒（HBV）乙肝病毒只对肝脏“情有独衷”，在生物学上它是嗜肝DNA病毒科（hepadnavividae）家族中的一员。一个完整的乙肝病毒颗粒，也叫Dane颗粒，乙肝病毒有外壳和核心两个部分，外壳就由脂质双层和蛋白质组成的囊膜，脂质双层内含有S抗原、前S1和前S2抗原，它们一起又构成了外壳上大、中、小三种蛋白形式，统称为乙肝表面2抗原（HbsAg），也就是人们俗称的澳抗。关于澳抗的由来还有一段故事，它最早是从澳大利亚土著人血清中分离出来的，当时以为是当地民族特有的一个遗传标志，所以称之为“澳大利亚抗原”。到后来才知道就是乙肝病毒表面抗原。如图：剥去Dano颗粒的外壳，暴露出乙肝病毒的核心颗粒。核心颗粒呈二十面体立体对称，由乙肝病毒的核心抗原(HBcAg)组成，游离态的核衣壳只能在肝细胞的细胞核内观察到，通常一般检验不能测出。通过强去垢剂或者酶处理的方法，还可以暴露出HBV的另一个主要的抗原e抗原(HgeAg)，它的本质还不是十分清楚，但多数人认为是核心的断片。由抗原引起机体产生了与之相对的抗体，即表面抗体（抗-HBs）、核心抗体、e抗体(抗-HBe)，组成乙肝五项。3Dano颗粒的中心部位就是DNA双链，和依附在上面的DNA聚合酶。乙肝病毒繁殖复制的“催化剂”就是乙肝病毒DNA聚合酶。没有这种聚合酶的作用，乙肝病毒的繁殖复制就会停止。DNA双链可以形成模板（即cccDNA），一旦它在肝细胞核内形成，就具有了高度的稳定性，可长期存在于肝细胞内，不论用什么抗病毒药物，不论细胞内的DNA受到多大的抑制，也不论用药的时间有多久，都很难清除这种cccDNA.只要肝细胞内有很少量cccDNA，当停药后，核内的cccDNA又可以再次成为病毒复制的“模型”，继续复制乙肝病毒的DNA，这也是乙肝很难根治的原因。其实乙肝病毒本身并不致病，它在肝细胞内复制繁殖后释放，再感染另一个肝细胞，周而复始。如图：它对肝细胞损伤主要是由机体的免疫系统在清除乙肝病毒时引起的肝4细胞的损伤及损坏，由于不同的机体免疫应答不同而引起不同的临床表现。乙型肝炎病毒在感染肝细胞后，可改变肝细胞表面的抗原性,并刺激T细胞变成致敏淋巴细胞,体内也相应产生了抗肝细胞膜抗原的自身抗体，它们都攻击带有病毒的肝细胞,在清除病毒的同时,导致肝细胞破裂,变性和坏死,免疫反应正常的人一般表现为急性黄疸型肝炎，在恢复期中有足够的免疫功能清除体内病毒而获得痊愈；免疫功能过强者可成为重症肝炎，是因为大量的病毒被消灭的同时，广泛的肝细胞被破坏，如果体内特异性细胞免疫和体液免疫均有缺陷，循环T细胞减少，抗-HBs缺乏，因此不能完全清除病毒，抑制其复制，并且有部分肝细胞在致敏淋巴细胞作用下不断被破坏，而使病变持久不愈，形成慢性活动型肝炎；破坏轻微者为慢性迁延型肝炎；如果患者的T细胞功能很差,病毒可在细胞内自由出入，持续增殖复制，产生大量HBsAg，但肝细胞变性和坏死极轻微，则成为HBsAg的携带者。三、乙肝五项乙肝五项(俗称二对半),是指检查乙肝病毒(HBV)感染人体的血清学标记，并不是检查活的乙肝病毒，详细如下：1、HBsAg和抗-HBs⑴乙肝表面抗原（HBsAg）是乙肝病毒的外壳蛋白，本身不具有传染性，HBsAg阳性常与HBV完整病毒颗粒同时存在，所以它是已5感染乙肝病毒的标志。它可存在于患者的血液、唾液、乳汁、汗液、泪水、鼻咽分泌物、精液及阴道分泌物中。在感染乙肝病毒后2～6个月，当丙氨酸氨基转移酶升高前2～8周时，HBsAg即出现在肝脏及血清中，先于ALT变化。可持续数月、数年乃至终生。急性乙型肝炎患者大部分可在病程早期转阴，慢性乙型肝炎患者该指标可持续阳性。HBsAg不含有核酸，本身不存在感染的问题，血清中HBsAg的滴度高低，与疾病发展的严重程度并不呈正相关，它不表示HBV的复制程度、病情轻重和预后趋势。HBsAg阳性可有临床症状，也可无症状，成为无症状携带者。⑵抗-HBs是一保护性抗体，抗-HBs阳性表示机体已产生免疫力。这种情况见于曾有过HBV感染、急性感染后进入恢复期或接种乙型肝炎疫苗后主动免疫产生的抗体；接种该效价免疫球蛋白（HBIg）后的被动免疫而自身产生了短期存在的抗-HBs。乙型肝炎表面抗体（抗-HBs）一般简称表面抗体。当乙型肝炎病毒侵入人体后，刺激人的免疫系统产生免疫反应，人体免疫系统中的B淋巴细胞分泌出一种特异的免疫球蛋白G，就是表面抗体，它可以和表面抗原特异地结合，然后在体内与人体的其他免疫功能共同作用下，可以把病毒清除掉，保护人体不再受乙肝病毒的感染，故称表面抗体为保护性抗体。有了表面抗体，证明人已产生了免疫力。人自然感染后或注射乙肝疫苗后，均可产生乙型肝炎表面抗体；但不是所有的人都能产生表面抗体。一般成人期感染乙型肝炎病毒，可以发生急性乙型肝炎，也可没有症状，绝大多数在3～6个月以后才出现表面抗体。检查出抗-HBs6阳性，疾病即已逐渐恢复。血液里表面抗体能维持很长时间，直到老年期抗体水平才有所降低。若在婴儿期感染乙型肝炎病毒，往往不产生表面抗体，而持续携带表面抗原，有时经过若干年后出现抗-HBs，而乙型肝炎表面抗原就慢慢转阴了。所以，如查出抗-HBs阳性结果，就表示不会再感染乙型肝炎了。2、HBeAg和抗-HBe⑴乙型肝炎e抗原（HBeAg），一般通称e抗原。它来源于乙型肝炎病毒的核心，是核心抗原的亚成分，或是核心抗原裂解后的产物。e抗原是可溶性蛋白。当核心抗原裂解时，可溶性蛋白部分（即e抗原）就溶于血清中，存在于血液循环中，若取血化验就可查出来。核心抗原在病人血清中查不到，仅在肝细胞中才能查到。故查出e抗原，其意义就等于查出核心抗原，表示病毒复制活跃，并且传染性较强。一般HBsAg(＋)的人，用比较敏感的固相放射免疫法检查e抗原，可有61%的人HBsAg(＋)。而如果HBsAg(＋)，其意义与在血中存在病毒颗粒，或在血中查出乙型肝炎病毒DNA或核心抗体IgM相同。⑵e抗体是乙型肝炎e抗体的简称（抗-HBe），它是由e抗原刺激人体免疫系统产生出来的特异性抗体，这种特异的e抗体能够和e抗原结合。当乙型肝炎病人由HBsAg(＋)转变成抗-HBe(＋)，叫做血清转换。抗-HBe(＋)时，乙肝病毒在肝组织内的复制逐渐减少，由病毒复制活跃期转变成不活跃期，肝组织的炎症也常由活动变成不活动，血中及肝组织内病毒颗粒均减少，所以传染性也减少。因此在病程中，HBeAg消失，抗-HBe出现，是病情稳定好转，病毒复制减7少，传染性较低的象征。但长期抗-HBe阳性伴HBeAg阳性，或时而出现HBeAg——抗-HBe转换，是病情不稳定及可能慢性化的表现。但抗-HBe和抗-HBs不同，e抗体不是保护性抗体，不代表患者有了免疫力。有时虽然检查出e抗体阳性，但肝细胞内仍然可以查出乙型肝炎病毒DNA，表明病毒仍然存在。大量研究资料表明，e抗体出现阳性是病毒复制降低并且传染减少的标志，这时病毒颗粒有可能已经很少，但并不表示病毒已被消除了。3、抗-HBc核心抗体是乙型肝炎核心抗体的简称，可简写为抗-HBc。核心抗原虽然在血清中查不出来（它在血中很快被裂解），但是它具有抗原性，能刺激身体的免疫系统产生出特性抗体，即核心抗体，故检测抗-HBc可以了解人体是否有过核心抗原的刺激，也就是说是否有过乙肝病毒的感染。所以抗-HBc是一项病毒感染的标志。在乙型肝炎病毒感染过程中，于急性期即可测到很高的抗-HBc，而在急性期过后，核心抗体水平仍保持一定高度，并持续若干年。在慢性感染状态的携带者或病人，核心抗体也常保持高水平。另外，表面抗原已呈阴性的病人，还可查出抗-HBc阳性。因此单项抗-HBc阳性，难以确定病人是近期感染，还是以前有过感染。为了确定病人是近期内感染还是以前有过感染，常需要检测抗-HBcIgM和抗-HBcIgG。也就是说，核心抗体有两种的成分，一种是免疫球蛋白M，另一种是免疫球蛋白G，即抗-HBcIgM和抗-HBcIgG。这两种成分分别由不同的B淋巴细胞产8生。当人体受到核心抗原刺激后，先产生出抗-HBcIgM，它持续时间比较短，过一段时间才逐渐产生出抗-HBcIgG，后者能在体内保持较长时间。有时乙肝病毒已经清除，而抗-HBcIgG在体内仍然存在，这时检测其他乙肝感染指标已是阴性，而仅有抗-HBcIgG阳性。因此，当抗-HBcIgM阳性时，常表示是近期感染，即乙型肝炎病毒仍在复制；当抗-HBcIgM阴性而抗-HBcIgG或抗-HBc阳性时，则表示既往有过乙肝病毒感染，但现在已不复制或已不存在了。检测抗-HBcIgM及IgG对于急性乙型肝炎的诊断有重要意义。4、HBV-DNA在血清中检测到HBV-DNA，代表具有不同程度的传染性。乙肝病毒DNA定量试验可以反映了乙肝病毒的复制情况，了解患者血中活的病毒量，有助于了解乙肝病毒在患者体内的消长。除检测血清中的DNA外，还可检测肝组织、白细胞以及其他细胞中的HBV-DNA，经特殊合成的DNA碱基缺失探针还可用于识别HBV的变异。HBV血清学众多指标在不停地变化之中，所以各种检测指标都是相对消长的，因而应综合分析，切忌静止的、片面的看问题，特别是在多项指标同时检测时，要注意各指标阴阳性的可信性，必要时重复进行实验。当前PCR检测HBV-DNA只用于抗病毒治疗评估的动态观察，不作为常规检测。5、如果表面抗原、e抗原和核心抗体阳性，则称作“大三阳”，说明病毒活跃，传染性强，需治疗；若表面抗原、e抗体和核心抗体阳9性，则为“小三阳”，说明病毒不活跃，无传染性，不需治疗。但是，这种传统观念并没有将乙肝病毒DNA和转氨酶两项指标考虑在内，乙肝病毒DNA是反映病毒在体内活跃程度的最重要指标，转氨酶是反映肝功能受损情况的重要依据。乙肝患者已经不能再仅以“大、小三阳”来判断自己慢性乙肝病毒感染情况，而应该根据乙肝病毒活跃程度和肝功能等各种情况，进行科学、合理的治疗。四、乙肝的防止1、乙肝目前的治疗主要是抗病毒、保肝，改善肝脏炎症情况，防止发生肝纤维化。直到现在，国内外还没有根治乙肝的有效方法。目前国际公认比较好的、临床应用最成功和最广泛的是干扰素治疗和核苷类似物的拉米夫定疗法，但有这两种疗法有严格的适用状况，而且用药时间长、完全治愈的可能性很低，只能有一部分人达到大三阳转小三阳、DNA转阴这样的清除血内病毒的作用，而且有一定副作用。拉米夫定可能导致病毒变异，从而使拉米夫定失效。这两种药停药不慎的话可能有激烈的病情反弹。关键的问题是要提高个人的免疫功能和抗病毒能力，一方面使自身有能力消除乙肝病毒，另一方面保持目前乙肝病毒的携带状态不再发病。中医在这方面有独特疗效。2、预防其实对于整个社会和个人来说或许更应该收到重视，接种乙肝疫苗是预防乙肝最有效手段，健康人在接种疫苗后，体内绝大多数会产生出乙肝病毒的保护性抗体，就不会再感染乙型肝炎。乙肝病毒携带者所生的婴儿，只要在出生第一天注射乙肝疫苗，以后再逐10步进行巩固性接种，一般可以杜绝乙肝病毒的感染。所以预防性乙肝疫苗已经成为新生婴儿的常规性疫苗。我国最新研制出来的甲乙肝联苗，通过临床验证，不仅可以有效提高免疫应答，具有同时注射单支甲肝疫苗、乙肝疫苗同样的效果，而且有助于减少射次数和漏种率。3、控制传染源，切断传播途径，保