普通外科疾病诊疗规范

普通外科疾病诊疗规范第十三章普通外科疾病第一节甲状腺疾病甲状舌骨囊肿【病史采集】1．甲状舌骨囊肿为先天发育异常所致，多出现于5岁以前。2．囊肿易并发感染，感染破潰或手术切开后形成瘘。3．未发生感染时，一般无自觉症状，并发感染时，出现红肿热痛，破潰或切开引流后，形成甲状舌管瘘，可反复发作经久不愈。【体格检查】1．囊肿多位于颈部正中舌骨下甲状软骨部位，呈圆形，表面光滑、边界清楚。2．囊肿不能上下移动或左右移动，但可随吞咽或伸舌运动而上下移动，有时可触及一条索带自囊肿连向舌骨。3．形成瘘管后，在瘘口深部可扪及向上潜行的索状组织通向舌骨。【辅助检查】1．行术前常规检查：血、尿、粪常规，出凝血时间，肝肾功能，胸部Ｘ线透视或拍片、心电图。2．形成瘘管者，可行瘘管造影，以明确瘘管的方向与深度。3．必要时可行B超、甲状腺扫描等检查，以同甲状腺疾病鉴别。【诊断与鉴别诊断】根据病史及体格检查，诊断多无困难。需与锥体叶甲状腺瘤、腮裂囊肿、颈淋巴结结核鉴别。【治疗原则】1．确诊后宜早期手术。手术应切除全部囊肿与瘘管，并应切除囊肿附着处部分舌骨，以免术后复发。2．对并发急性感染者，应先切开引流和抗感染治疗，待炎症消退后再行手术切除。【疗效标准】1．治愈：囊肿及瘘管全部切除，症状消失、无并发症或并发症已愈。2．好转：囊肿未切除但症状改善，或囊肿切除后留有并发症。3．未愈：囊肿未切除、症状无改善。【出院标准】治愈或好转、或感染已控制，可在门诊继续治疗者。结节性甲状腺肿【病史采集】1．甲状腺肿大出现的时间、生长速度、有无短期内结节突然增大表现。2．有无食管、气管、颈静脉与上腔静脉，以及神经受压的表现。3．是否伴有甲状腺机能亢进的症状。【体格检查】1．甲状腺的大小、形态、边缘、两侧是否对称，甲状腺结节的大小、数目、质地、活动程度，注意甲状腺下缘与锁骨及胸骨的关系，颈部淋巴结有无肿大，气管是否移位。2．有无颈静脉、上腔静脉受压引起的头面部及上肢瘀血浮肿及颈交感神经受压引起的霍纳（Horner)综合征。【辅助检查】1．血清TT3、TT4、FT4、TSH测定，以明确是否伴甲亢。2．B超或ECT检查，以进一步了解甲状腺结节的大小、数目、形态、位置、功能等。【诊断】1．甲状腺肿大为双侧性，多不对称，可扪及多个大小不等的结节。结节质地不均、表面光滑、无触痛。2．一般无明显症状，巨大的结节性甲状腺肿，可压迫邻近器官而出现相应症状。3．基础代谢率及甲状腺功能检查多属正常。4．甲状腺B超可显示甲状腺增大并有多个大小不一的结节，结节可为囊性、实质性或混合性。ECT可为凉结节、冷结节、温结节、热结节或混合性。【鉴别诊断】结节性甲状腺肿应与甲状腺腺瘤、甲状腺癌、慢性甲状腺炎等疾病鉴别，尚应注意与颈部脂肪过多、粘腋性水肿、颈部淋巴结肿大等鉴别。【治疗原则】1．非手术治疗：对结节性甲状腺肿体积小、无症状、不影响外观和生活，患者无强烈手术要求者，或青少年结节性甲状腺肿，可先行观察，给予甲状腺片制剂。2．手术疗法：（1）手术适应证：1）对邻近器官有压迫症状者；2）胸骨后甲状腺肿；3）巨大甲状腺肿影响工作和生活者；4）并发甲状腺机能亢进者；5）疑有恶变者。（2）术式选择：一般行双甲状腺次全切除术，亦可根据甲状腺大小、结节的数目、位置不同，决定双侧叶切除范围，所有结节均应切除，正常腺体尽量保留，不必过分追求规范术式，对疑有恶变的结节，应行术中快速冰冻切片病检。【疗效标准】1．治愈：甲状腺大部切除（包括所有结节）临床症状消失，无并发症或并发症已愈。2．好转：腺体切除，症状部分改善或留有并发症。3．未愈：症状未改善。【出院标准】治愈或好转，或并发症已初步纠正，可在门诊继续治疗者。甲状腺机能亢进症【病史采集】1．有无怕热、多汗、激动、纳亢伴消瘦、心悸等甲状腺激素过多的表现。2．甲状腺肿大的时间、程度、是否伴有压迫症状。3．是否伴眼征。【体格检查】1．一般情况：脉率、血压、精神状态、面容、舌手细震颤等。2．甲状腺肿大的特点、程度、质地、有无结节、边界、震颤、杂音。3．是否伴眼征、程度（良性突眼或恶性突眼）、有无心律失常、心脏杂音、肝肿大，胫前粘液水肿等。【辅助检查】1．测基础代谢率。2．甲状腺摄131I率，甲状腺素抑制试验。3．血T3、T4、FT3、FT4、TSH。4．必要时行促甲状腺素释放激素（TRH）兴奋试验。5．对结节性甲状腺肿伴甲亢或多功能腺瘤，可行B超或ECT检查以明确结节的数目、大小、功能等。【诊断】1．分类：甲状腺功能亢进可分为：原发性、继发性和高功能腺瘤三类。2．诊断条件：（1）甲状腺激素过多致肾上腺素能活动增强和高代谢状态的表现。（2）不同程度的甲状腺肿大，多呈弥漫性，少数呈结节性肿大，在甲状腺部位可有血管震颤和杂音。（3）不同程度的眼征，多数呈良性突眼（眼裂增宽，少瞬眼、凝视、上睑挛缩等）少数表现为浸润性突眼，个别无明显眼征。（4）基础代谢率高于正常，其增高程度与病情轻重成正比，＋20%～30%为轻度甲亢；＋30%～60%为中度甲亢；＋60％以上为重度甲亢。（5）甲状腺摄131Ｉ率增多，峰值提前，甲状腺素抑制试验不能抑制。（6）血总T3、T4增多，少数仅T3增多（T3型甲亢），促甲状腺激素（TSH）水平降低。【鉴别诊断】1．与单纯性甲状腺肿伴神经官能症鉴别。2．以食欲亢进、消瘦为主要表现者应与糖尿病鉴别。3．以心悸、心律紊乱为主要表现者应与其它心脏病鉴别。4．单侧突眼者应与眶内肿瘤鉴别。5．甲亢伴肌病者应与家族性周期麻痹和重症肌无力鉴别。【治疗原则】1．非手术疗法：（1）抗甲状腺药物治疗，常用药物：甲基或丙基硫氧嘧啶、甲亢平或他巴唑。（2）放射性同位素碘疗法。2．手术治疗：甲状腺大部切除术是目前治疗甲亢常用而有效的手术方式。（1）手术适应证：1）继发性甲亢或多功能腺瘤；2）中度以上的原发甲亢；3）腺体较大，伴压迫症状或胸骨后甲状腺肿；4）抗甲状腺药物或Ｉ131治疗后复发者；5）妊娠早、中期又符合上述指征者；6）有恶变可能者。（2）手术禁忌证：1）青少年甲亢；2）症状较轻者；3）老年病人或有严重器质性疾病不能耐受手术者；4）合并恶性突眼；5）术后复发者。3．术前准备：（1）一般准备：消除病人顾虑和恐惧心理，为病人创造安静、舒适的住院环境，给予高热量、高蛋白饮食及多种维生素，精神过度紧张者或失眠者应用镇静剂和安眠药，心率过快者可用心得安，有心衰、心律失常者应先纠正。（2）术前检查：除全面体检及必要的化验检查外，应包括：1）颈部Ｘ线检查，了解有无气管受压、移位、软化及程度、胸骨后甲状腺肿时了解胸骨后甲状腺肿累及范围。2）详细检查心脏有无心衰、心律失常、杂音等，并做心电图。3）喉镜检查，确定声带功能。4）检查神经肌肉应激性是否增高，作耳前叩击试验，上臂压迫试验，测血钙和血磷含量。5）测基础代谢率以了解甲亢程度，选择手术时机。（3）药物准备：1）碘剂：复方卢戈氏液，从3滴开始，每天三次，每日每次增加1滴至16滴维持至手术，服碘时间2～3周，最长时间不超过3周。不准备手术者，一律不要服用碘剂。2）少数病人服用碘剂两周后，症状减轻不明显，可在服碘同时，加用硫氧嘧啶类药物，待症状基本控制后，再停用硫氧嘧啶类药物，继续单独服用碘剂1～2周，再行手术。3）对症状较重者，可先用抗甲状腺类药物，待甲亢症状得到基本控制后即停服，改服碘剂1～2周再手术，服用抗甲状腺药物后必须加用碘剂。4）对常规应用碘剂或合并应用硫氧嘧啶类药物不能耐受或效果不佳者，可单用或与碘剂合用心得安作术前准备，一般在4～7天脉率降至正常即可手术，最末一次口服心得安要在术前1～2小时。（4）手术时机：病人情绪稳定，睡眠好转，体重增加，脉率稳定在90次／分以下，BMR＋20％以下（连续3天），甲状腺缩小、变硬、杂音消失。【疗效标准】1．治愈：症状、体征消失，甲状腺功能正常；2．好转：临床症状改善，甲状腺功能正常或接近正常，或留有并发症未愈；3．未愈：经充分治疗，未达到好转指标者。【出院标准】达到治愈或好转，或有并发症但可在门诊继续治疗者。（佟建蒙徐敏）甲状腺腺瘤【病史采集】多为女性，年龄40岁以下，无意中发现甲状腺内单发结节，位置靠近峡部。多无其他不适感。有的在短期内肿物迅速增大，局部出现胀痛。【体格检查】1．全身检查；2．局部检查：（1）甲状腺内单发肿块，质软或稍硬，表面光滑，无压痛，边界清楚并随吞咽上下移动。（2）颈淋巴结无肿大。【辅助检查】1．声带检查：了解声带运动情况。2．气管软化试验：了解气管有无受压及移位，是否软化。3．B超：了解肿块大小、数目、部位、鉴别腺瘤属实质性或囊性。4．ECT：鉴别良恶性。5．若伴甲亢症状，应作基础代谢率测定。6．常规普外科术前检查。【诊断】根据病史、体格检查及辅助检查，术前多可明确诊断。术中必要时行冰冻切片检查，术后病理诊断确诊。【鉴别诊断】1．结节性甲状腺肿：流行地区，扩张的滤泡集成一个或数个大小不等的结节，后期可局部纤维化、钙化。可继发甲状腺机能亢进症。2．甲状腺癌：质硬，活动度差，颈淋巴结肿大，ECT提示“冷结节”。【治疗原则】因腺瘤有恶变可能，易合并甲亢，故应早期手术治疗，单纯腺瘤摘除，必要时连同切除同侧大部分腺体。切除后冰冻病理检查，若发现癌变，应按甲状腺癌处理。【疗效标准】1．治愈：完整切除，切口愈合；2．好转：未完整切除，切口愈合，或非手术治疗肿物缩小；3．未愈：非手术治疗，肿物未缩小，或未治疗。【出院标准】达到临床治愈或好转，切口愈合，病情稳定。甲状腺癌【病史采集】1．有下列情况者应高度怀疑：（1）非流行地区14岁以下儿童的甲状腺结节；（2）成年男性，甲状腺内的单发结节；（3）同位素扫描为冷结节，10％冷结节为癌肿。2．无意中发现甲状腺结节。伴耳、枕、肩疼痛，声音嘶哑，呼吸及吞咽困难，少数存在霍纳（Horner）综合征，顽固性水样腹泻，心悸、颜面潮红等症状。【体格检查】1．全身检查；2．局部检查：（1）甲状腺结节质地坚硬，吞咽时腺体上下移动性减小，表面不平。（2）肿物大小，部位，下缘与锁骨及胸骨的关系，侧方与颈动脉的联系。（3）有无颈淋巴结肿大，标明大小、数目及部位。（4）注意有无呼吸困难。（5）肿块压迫颈交感神经，可产生霍纳（Horner）综合征。【辅助检查】1．检查声带有无麻痹，气管有无受压移位。2．胸透或照片检查肺部有无癌转移。3．颈部甲状腺B超了解结节部位、大小、与周围组织关系。4．同位素碘131I甲状腺扫描及ECT：“冷结节”癌肿可能性大。5．必要时行ECT全身骨显像检查，了解有无骨转移。6．必要时行甲状腺细针穿刺抽吸活检。7．普外科手术前常规检查，肝胆Ｂ超检查。【诊断】根据病史、体征、辅助检查、细针抽吸活检见癌细胞可确诊，未获活检证据者，术中应作冰冻切片病理学检查，术后普通病理检查确诊病理类型。【鉴别诊断】1．甲状腺腺瘤：多为单个，质软，表面光滑，边界清楚，并随吞咽上下活动，如为囊腺瘤囊内并有出血时，肿块可短时间内迅速增大。2．甲状腺高功能腺瘤：伴有甲亢症状，基础代谢率高，ECT提示“热结节”。3．慢性纤维性甲状腺炎：甚少见，甲状腺逐渐肿大，常限于一侧，表面不平，质似铁样坚硬。常致与周围粘连。累及喉返神经出现声嘶、吞咽及呼吸困难。甲状腺功能常减退。颈部淋巴结不肿大。针刺活检可鉴别，或术中冰冻鉴别诊断。【治疗原则】1．手术治疗：（1）乳头状腺癌：1）如颈淋巴结没有转移，癌肿尚局限在一侧的腺体内，应将患侧腺体连同峡部全部切除，对侧腺体大部切除；如癌肿已侵及左右两叶行全甲状腺切除。术后服用甲状腺素片，至出现轻度甲状腺机能亢进症状为度，或采用放射性同位素碘治疗。2）已存在颈淋巴结转移，同时清除患侧的颈淋巴结。（2）滤泡状腺癌：同上。如已有淋巴结转移，多已有远处转移。故不宜行清除淋巴结手术。术后服甲状腺素片。（3）未分化癌：发展甚快，2～3个月出现压迫症状及远处转移，手术效果不好，宜行放射治疗。（4）髓样癌积极手术治疗，同时清扫颈淋巴结，术后放疗。2．晚期不能切除而有气管压迫出现呼吸困难者，可考虑气管切开及气管前局部癌肿切除，解除呼吸困难，术后服用甲状腺素片。3．转移