保险学课件3（PPT54页)

第三章保险的基本原则第一节最大诚信原则一、最大诚信原则的含义二、规定最大诚信原则的原因三、最大诚信原则的基本内容3上善若水。水利万物而不争，处众人之所恶，故几于道。居善地，心善渊，与善仁，言善信，政善治，事善能，动善时。夫唯不争，故无尤。“诚信”与道家之“善”4“最大诚信原则”的含义保险业“最大诚信原则”的含义诚实信用：诚实+守信诚实：即一方当事人对另一方当事人不得隐瞒、欺骗;守信:苛守信用。当事人必须善意、全面地履行义务;最大诚信原则要求：保险合同当事人订立合同及在有效期内,应依法向对方提供实质性的重要事实，并绝对信守合同订立的约定与承诺。第五条保险活动当事人行使权利、履行义务应当遵循诚实信用原则。来自《保险法》第一章总则。2009年2月28日修订，自2009年10月1日起施行。第一节最大诚信原则一、最大诚信原则的含义二、规定最大诚信原则的原因三、最大诚信原则的基本内容6为什么保险业如此看重最大诚信原则第一，是由保险产品的特殊性所决定的。保险人的风险损失和赔偿额度依赖于投保人是否诚信。☆道德风险：履行合同时，被保险人（投保人）处于信息优势，有可能会发生损害保险人利益的道德风险问题。☆芝加哥大学的丢车案：2000年诺奖得主斯彭斯曾经有一个有趣的发现：芝加哥大学校园内80%的学生购买了自行车保险，但购买车险的投保人丢车的概率是30%，而要远远高于20%没有买车险同学10%的丢车概率。7■道德风险故意制造保险事故。《保险法》规定，投保人，被保险人或者受益人故意制造保险事故的，保险人有权解除保险合同，不承担赔偿或者给付保险金的责任，除有相关条款规定外，也不退还保险费。致使保险人支付保险金或者支出费用的，应当退回或者赔偿。具体表现为：投保人或被保险人受益人违背社会道德为被保险人购买保险，然后恶意制造保险事故，以骗取保险金。由于此类保险欺诈行为往往与违法犯罪联系在一起，因此尽管此类案件较少，但其所造成的影响和危害却最严重。8■道德风险1997年9月3日，刘某为其开出租车的妻子向某保险公司投保一份终身还本保险，保险期限一年，受益人为刘某本人。根据条款规定，如在保险期限内被保险人因意外事故身故，保险公司将给付6万元的保险金。1997年12月14日上午，刘某因琐事与妻子争吵，早有杀妻之念的他，将妻子活活掐死，并用剪刀在其右胸部刺了一刀后，伪造现场故意翻箱倒柜，将妻子身上的金银首饰取下藏起来后，溜出家门。原本刘某希望邻居发现后代他向警方报案的。但他在外转了一圈回来后，家中仍无半点动静，无奈之下，刘某只好自己报案。警方经过深入细致的调查取证后，认为刘某有作案的嫌疑。为进一步取证，警方欲擒故纵，故意将已置留2天的刘某放回，发现刘某回家后的第一件事就是立即到保险公司申请给付其妻子的6万元身故保险金。后经公安机关的审讯和进一步调查取证，一桩残忍的杀妻骗赔案终于告破。9第二，由于保险人在保险合同中居于主导性地位，因此保险人秉持最大诚信原则，有利于投保人权益的保护。保险人的不诚信索赔时要求被保险人提供原始资料，拒赔也不退还资料。是否及时报案由保险公司自己说了算。接收资料不打收条，即使打收条也不加盖公章。现场查勘资料只有经办人员签字，不出示任何委托书或加盖公章。明知道不陪还故意不告知，误导或干扰被保险人的修理或治疗行为等等为什么保险业如此看重最大诚信原则10■保险人的不诚信2013年武汉市工商局、市消协共同发布保险行业消费评议结果，当年8月至11月，生命人寿、中国人寿、新华人寿三家保险公司遭投诉量最多。另外，调查显示，73%消费者认为保险公司诚信度低。评议结果显示，68%的消费者认为银行销售保险产品时片面强调收益而不提示风险；42%的消费者认为保险公司营销员未对10天犹豫期及中途退保的规定做明确解释；61%的消费者认为无论是寿险还是财险，保险公司均存在重保费、轻理赔现象；52%的消费者认为寿险公司在消费者入保前后态度差别较大；63%的消费者反映财险公司在入保前后态度不一；55%的消费者认为保险公司服务质量较差；73%消费者认为保险公司诚信度不高；74.4%的消费者对保险公司代理业务人员服务水平不满意；33%的消费者认为保险公司投诉渠道不通畅或问题得不到解决。11■什么是“柠檬市场”☆柠檬市场和投保人的逆向选择：签订合同时，保险人处于信息优势，投保人经常由于处于逆向选择状态，福利受到损失。柠檬在美国俚语中是“残次品”或“不中用的东西”。参见阿克洛夫1970年发表的论文《“柠檬市场：质量的不确定性和市场机制”》柠檬市场是在分析信息不对称时提到的，旨在说明逆向选择导致了市场的低效率，市场失灵。二手市场是柠檬市场的一个例子。请思考：一般商品的一手市场客户如何获得有效信息？12第三，保险业的产业特征决定了如果违反最大诚信原则，保险业的经营将会带来巨大的风险。为什么保险业如此看重最大诚信原则《保险法》规定，保险发生后，投保人被保险人或者受益人以伪造、变造的有关证明、资料或者其他证据，编造虚假的事故原因或者夸大损失程度的保险人对其虚假的部分不承担赔偿或者给付保险金的责任。致使保险人支付保险金或者支出费用的，应当退回或者赔偿。13利用假发票骗保周某，男，某国税局职工，2002年初参加城镇职工大额补充医疗保险。2003年1月19日周向该县社会医疗保险管理处提出理赔申请，称其在2002年共住院7次，发生费用总额153146.22元。根据保险条款及协议规定，保险公司应在医保统筹基金支付21000元后支付大额医疗费用108778元。经理赔部门人员审核，发现理赔材料中有3张医疗费用发票为手开发票，涉及金额140209.8元。理赔人员前往该医院调查，证实这3张发票均为自制的假发票，因为该医院实行电子化管理，根本没有手写发票。案例：最大诚信原则与保险经营风险14投保人优势：对保险标的的信息了解及掌控保险人优势：合同主导专业性强保险本身的特殊性质第一节最大诚信原则一、最大诚信原则的含义二、规定最大诚信原则的原因三、最大诚信原则的基本内容16最大诚信原则的基本内容告知保证弃权与禁止反言17最大诚信原则的基本内容告知保证弃权与禁止反言181.告知告知：是指在保险合同订立前、订立时及在合同有效期内，将有关实质性重要事实据实申报和陈述。不仅投保人要如实告知；保险人也要履行如实告知义务。191）投保人告知①订立合同时，要对已知的重要事实如实告知。②合同订立后和合同有效期内，当危险情况增加时应及时告知保险人；③保险标的发生转移或保险合同有关事项变动时，投保方应及时通知保险人④保险事故发生后，投保方应及时通知保险人1.告知202）保险人的告知保险合同订立时，保险人主动向投保人说明保险合同条款的内容，以及提供详细的解释，避免投保人权益受到侵害。保险人特别要向投保人说明免责条款的内容。明确列示：指保险人只需将保险的主要内容明确列明在保险合同之中，即视为已告知投保人。明确说明：指保险人不仅应保险的主要内容明确列明在保险合同中，还必须对投保人进行正确的解释。（中国）1.告知21第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。新《保险法》对保险人告知义务的说明1.告知22被保险人王某，男，29岁。2006年投保终身寿险8万元，附加住院津贴6份。2007年因“左肾结石，左肾绞痛”在某医院接受治疗，并提出理赔申请。经查实，被保险人在投保前于2003年，曾因“左肾多发结石和肾积水”，住院接受手术治疗。虽然王某的病例上明确注明以往病史，但其投保时，对于保险人的询问并未就相关问题如实告知，并且保险人一直不知。依据《保险法》，事故发生后保险公司有赔付的责任吗？案例23◇《保险法》：投保人违反告知义务的后果第十六条投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。第十六条（续）投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。第十六条（续）投保人因重大过失未履行如实告知义务，保险人保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。第十六条（续）保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。1.告知24最大诚信原则的基本内容告知保证弃权与禁止反言252.保证保证义务是指保险人要求投保人或被保险人在保险期间，对某一事项的作为与不作为，某种事态的存在或不存在作出承诺，从而避免投保人的道德风险和降低风险事故发生的概率是主要针对投保人或被保险人的保证义务的核心是过程监管262.保证明示保证认定事项保证：过去和现在，存在与否约定事项保证：未来，作为或不作为默示保证国际惯例27投保人违反承诺保证的案例A保险公司到被保险单位防灾检查时发现被保险人在有粉尘的车间使用开启式电开关，遂发出整改通知书，要求被保险人在9月1日前整改，用防爆型开关。9月1日被保险人并未整改，9月6日，一工人违反规定在车间抽烟使用打火机时发生粉尘爆炸，引起火灾。请问这种保险事故，保险人有责任赔付吗？◇投保人的保证能最大限度地降低道德风险各国立法把投保人或被保险人必须遵守保证的事项列为重要事项。凡是投保人或被保险人违反保证，无论是否给保险人造成损失，保险人都有权拒绝赔偿，甚至解除合同。28最大诚信原则的基本内容告知保证弃权与禁止反言29◇“弃权”的含义：是指保险合同的一方当事人（通常是保险人）由于特定原因，必须放弃在保险合同中所拥有的权利。“弃权”的规定，是新保险法为限制保险人操纵“最大诚信原则”而不当得利的侵害投保人利益行为的一种制衡。●如何操纵“最大诚信原则”而不当得利？一份投保人已缴费10年的健康保险合同，由于投保人对个人的某些病史当初并未如实告知。而发生保险事故时，保险人会拒绝赔付，并宣布合同无效。保险代理人向投保人出售保险，明知投保人不符合投保条件，但由利益的驱动屏蔽了投保人的相关信息，而当发生保险事故时，保险人往往会以投保人违反最大诚信原则而拒绝赔付，并宣布合同无效。3.弃权与禁止反言新保险法：用弃权与不可抗辩条款避免了保险人“秋后算账”2009年修订的新《保险法》突出了对被保险人利益的保护，尤为引人注目的是，增设了“不可抗辩”条款。它规定了保险合同在生效满2年后，就成为无可争议的文件。保险公司不能再以被保险人投保时违反最大诚信原则、没有履行告知义务等理由来声称合同自始无效。旧保险法：不平等的保险合同根据旧保险法，如投保人投保时有误告、漏告、隐瞒等，保险公司可随时单方面解除保险合同。当保险事故发生后，保险公司调查发现投保人当初未如实告知，即使是已经生效数十年的长期保单，保险人也会认定保险合同无效，拒绝履行赔付义务。这使得投保人遭受巨大的经济损失。3.弃权与禁止反言31新保险法第十六条：订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权“解除”合同。前款规定的合同“解除权”，自保险人知道有解除事由之日起，超过30日不行使而消灭。自合同成立之日起超过2年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。◇构成保险人“弃权”的条件：保险人明知投保人（被保险人）有违背告知及其他约定义务的行为或者保险人确实不知，但在法律规定的期限内不作为、不认定。超过特定期限，法律就认为保险人弃权。32◇实践中引发保险人