最新急诊必备急性脑出血及急性脑梗诊治思维(九)

急性脑出血【临床表现】1．多数有高血压病史，中老年人多见，寒冷季节发病较多。大多在活动状态时起病。2．突发剧烈头痛伴呕吐，多有意识障碍，发病时血压较高，神经系统局灶症候与出血的部位和出血量有关。3．体检发现(1)有程度不同的意识障碍，病情恶化时呈现中枢性呼吸、循环衰竭。瞳孔形状不规则、双侧缩小或散大、双侧大小不等，光反应迟钝或消失。脑膜刺激征阳性。眼底可见视网膜动脉硬化和视网膜出血，偶有视乳头水肿。可有上消化道出血、心律不齐、肺水肿等。(2)局限性定位体征1)壳核型出血主要有三偏征(偏瘫、偏盲、偏身感觉障碍)、双眼同向凝视，左侧半球可有失语。2)丘脑型可有偏瘫，偏身感觉障碍，双眼垂直性注视麻痹和会聚不能，瞳孔缩小。3)脑叶型意识障碍轻，抽搐发作和脑膜刺激征多较明显，局灶体征因受损脑叶不同而异。4)桥脑型昏迷深、瞳孔小、高热、呈去大脑性强直或四肢瘫(重型者)，轻型者有交叉性麻痹和感觉障碍、眼球运动障碍(眼外肌麻痹、同向凝视麻痹、核问性眼肌麻痹)。5)小脑型为眩晕、眼球震颤、共济失调(轻型)，重型者昏迷、四肢松软等。6)脑室型者针尖样瞳孔、昏迷深、高热和去大脑性强直。【病因与发病机理】高血压和动脉硬化是脑出血的主要因素，还可由先天性脑动脉瘤、脑血管畸形、脑瘤、血液病(如再生障碍性贫血、白血病、血小板减少性紫癜及血友病等)、感染、药物、外伤及中毒等所致。具备脑血管病理改变的患者，一旦在情绪激动、体力过度等诱因下，出现血压急剧升高超过其血管壁所能承受的压力时，血管就会破裂出血，形成脑内大小不同的出血灶。【院前急救】1.严格卧床，避免不必要的搬动。2.保持呼吸道通畅，严密观察意识、瞳孔及生命体征变化。3.应用脱水药物。【急诊检查】1.头颅CT。2.无头颅CT，可酌情行腰穿脑脊液检查。3.检查血常规、肝肾功能、血糖。4.心电图。【诊断要点】1．根据患者的临床表现。2．颅脑CT可显示出血部位、范围、出血量，血液是否进入脑室系统，出血周围水肿及中线移位情况。3．腰穿检查，脑脊液压力高，均匀血性脑脊液。【鉴别诊断】1．有意识障碍者，应与可引起昏迷的全身疾病如肝昏迷、糖尿病酮症昏迷等鉴别。2．有神经系统定位体征者，应与其他颅内占位病变、脑膜脑炎、闭合性脑外伤鉴别；还应与脑梗塞、蛛网膜下腔出血等脑血管病鉴别。【急诊治疗】1．严密进行生命体征监护。2．保持呼吸道通畅，必要时气管插管，行呼吸支持。3．脱水降颅压，可选择应用20％甘露醇、速尿、甘油及地塞米松。4．控制高血压，可选用硝普钠。5．酌情应用止血药物，如6-氨基己酸、止血敏等。6．注意维持水、电解质酸碱平衡。7．防治上消化道出血、肺部感染、皮肤褥疮等并发症。8．手术治疗，定位明确者，可经颅骨钻孔行脑内血肿穿刺抽吸术(壳核出血)，行侧脑室前角穿刺引流术(丘脑型破人脑室者、小脑出血)；壳核型、脑叶型、小脑型，可在脑疝前期或早期行开颅手术清除血肿。【住院指征】发生急性脑出血患者均需住院治疗。【出院指征】1．已度过急性期，病情稳定。2．生命体征平稳。3．无并发症，或并发症已得到控制。急性脑梗塞【临床表现】1．一般症状本病多见于50～60岁以上有动脉硬化的老人。常于安静时或睡眠中发病，l～3天内症状逐渐达到高峰。有些患者病前已有～次或多次短暂缺血发作。2．脑的局限性神经症状与血管闭塞的程度、闭塞血管大小、部位和侧支循环的好坏有关。(1)颈内动脉系统：以偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲三偏征和精神症状为多见。(2)椎-基底动脉系统：表现为眩晕、眼球震颤，病灶侧舌咽、迷走神经麻痹，共济失调及Horner征，病灶侧面部对侧躯体、肢体感觉减退或消失，重者出现高热、昏迷、针尖样瞳孔、四肢软瘫及延髓麻痹。急性完全性闭塞时可迅速危及病人生命，个别病人表现为闭锁综合征。【院前急救】1.卧床休息。2.应用活血化瘀、血小板聚集抑制剂、抗凝药物等。3.尽早送医院。【急诊检查】l．头颅CT。2．腰穿脑脊液检查。3．血、尿常规、血糖。4．心电图。【诊断要点】1．根据f临床表现及病史。2．头颅cT扫描，在24～48小时等密度，其后病灶处可见到低密度区。【鉴别诊断】注意与局限性脑出血、颅内占位性病变、散发性脑炎和脑寄生虫病等鉴别。【急诊治疗】1．缓解脑水肿，梗塞区较大的严重患者，可使用脱水剂或利尿剂，但量不宜过大．时间不宜过长，以防脱水过度导致血容量不足和电解质紊乱等。2．改善微循环可用低分子右旋糖苷或706代血浆，降低血粘度和改善微循环。3．溶栓治疗发病时间在6小时内，无溶栓禁忌证者考虑溶栓，可选用组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)、链激酶、尿激酶等。4．抗凝用以防止血栓扩延和新的血栓发生，可选用低分子肝素或普通肝素。5．应用血小板聚集抑制剂，常用阿司匹林。6．中医药治疗，可选用以活血化瘀、通经活络药物如复方丹参注射液、葛根素等。7．注意防治并发症，维持水、电解质平衡。【住院指征】急性脑梗塞患者均需住院治疗。【出院指征】1.病情稳定。2.生命体征平稳。3.无并发症。已进行后续治疗。