最新病历书写讲座

病历书写规范新版第五章有关内容介绍原则：在保证医疗安全和医疗质量的前提下，以减轻临床一线医护人员的工作负担、提高工作效率、保护医护人员为原则；以第四版《规范》为蓝本，依据卫生部相关要求，参考新版《诊断学》等教科书，同时将原《病历书写规范若干问题的说明》中的部分内容补充到《规范》中；适当增加表格式病历的式样；增加“电子病历”章节，从电子病历的结构、输入、打印规格、保管、贮存、安全管理以及质控标准等方面提出规范性的要求（可参照卫生部的相关标准）；修改并增加“中医病历书写规范”的相关内容；修订步骤：修订背景及依据卫生部《病历书写基本规范》（2010年）卫生部《电子病历基本规范》（2010年）卫生部办公厅关于印发《手术安全核查制度》的通知（2010年）卫生部关于修订住院病案首页的通知(卫医政发〔2011〕84号)--2012年1月1日始施行卫生部《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》卫生厅《江苏省住院病历质量判定标准》（2009年版）卫生厅《江苏省三级综合医院评审标准实施细则（2012版）》……第二章病历的格式与内容第一节门（急）诊病历1.门诊病历封面应设有姓名、性别、出生年月、民族、婚姻、职业、住址、工作单位、药物过敏史、身份证号及门诊病历编号等项目并认真填写完整；每次就诊均应填写就诊日期（年、月、日）和就诊科别。（删：急危重24小时计）2.使用通用门诊病历时，就诊医院应在紧接上次门诊记录下空白处盖上“xx年xx月xx日xx医院xx科门诊”蓝色章，章内空白处由接诊医师填写。3.儿科患者、意识障碍患者、创伤患者及精神病患者就诊须写明陪伴者姓名及与患者的关系，必要时写明陪伴者工作单位、住址和联系电话。4.患者在其他医院所作检查或检验，应注明该医院名称及检查或检验项目、报告单号、日期和结果。5.初步诊断、诊断、医师签名写于右下方。如需上级医师审核签名，则签在署名医师左侧并划斜线相隔，如xxx/xxx。医师应签全名，字迹应清楚易认。处理措施写在左半侧。6.法定传染病，应注明疫情报告情况。7.门诊患者住院须填写住院证。8.门诊病历、住院证可用蓝黑或黑色签字笔、圆珠笔书写，字迹应清晰易认。9.门（急）诊初诊、复诊病历，书写要求如下：【门诊初诊】（1）主诉：主要症状（或体征）及持续时间。（2）病史：现病史要重点突出（包括本次患病的起病日期、主要症状、伴随症状、体征、他院诊治情况及疗效），并简要叙述与本次疾病有关的过去史、个人史及家族史（不需列题）。（3）体检：一般情况，重点记录阳性体征及有助于鉴别诊断的阴性体征。（4）实验室检查、器械检查或会诊记录。（5）初步诊断：需写出本次就诊的初步诊断。如暂不能明确，可在病名后面用“？”，并尽可能注明复诊应注意的事项。（6）处理措施：①处方及治疗方法记录应分行列出。药品应记录药名、剂量、总量、用法；②进一步检查措施或建议；③法定传染病，应注明疫情报告情况;④休息方式及期限；收住院病人写明收住院科室。（7）医师签名：字迹应清楚易认。【门诊复诊】（1）主诉：可写“xxx疾病复诊”或书写主诉；（2）现病史主要描述上次诊治后的病情变化和治疗反应，不可只用“病情同前”字样来代替现病史；（3）体检：着重记录原来阳性体征的变化和新发现的阳性体征；（4）需补充的实验室或器械检查项目；（5）三次不能确诊的患者，接诊医生应请上级医师或相关科室医师会诊，上级医师或会诊医师应写明会诊意见及会诊日期和时间并签名；（6）诊断：对上次已确定的诊断及补充的新诊断一并写出；（7）处理措施：要求同初诊；（8）持通用门诊病历变更就诊医院、就诊科别或与前次不同病种的复诊患者，应视作初诊患者并按初诊病历要求书写病历。注：门诊放疗、化疗及血液透析等病历书写按相关专科规范执行。【急诊初诊和复诊病历】急诊患者应注明就诊时间（年、月、日、时、分），时间按24小时制记录。其余内容同门诊初诊、复诊病历。急危重患者必须记录患者体温、脉搏、呼吸、血压、意识状态、诊断和抢救措施等。【急诊观察病历】对收入急诊观察室的患者，应书写观察病历，并书写出医院观察室小结。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门（急）诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。抢救无效的死亡病例，要记录抢救经过，参加抢救人员姓名、职称或职务，死亡日期及时间，死亡诊断等。【门诊抢救登记本】门诊的急诊抢救应有完整、专用的抢救登记本。由经治医师填写，主治医师审签。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、工作单位、住址、联系人和联系电话、危重病名称、主要病情、抢救起始时间、抢救结果、患者去向和参加抢救的人员及其职称(职务)。第二节住院病历一般项目姓名，性别，年龄（填写实足年龄或出生年、月，不可以“儿”、“成”代替），婚姻，出生地（写明省、市、县），民族，职业，工作单位，住址(城市应写明市、区、街道、楼、单元，农村应具体到村、组)，供史者（注明与患者的关系），入院日期（急危重症患者应注明时、分），记录日期、时间。主诉患者就诊最主要的原因，包括症状（或体征）及其持续时间。主诉多于一项者，则按发生的先后次序列出，并记录每个症状的持续时间。主诉要简明精炼，除特殊情况外，一般不宜用诊断或检查结果代替症状。原则上不得超过20个字。现病史6.诊疗经过：何时、何处就诊，作过何种检查，诊断何病，经过何种治疗，药物剂量及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。9.若患者存在两个以上不相关的未愈疾病时，虽与本次疾病无紧密关系，但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。（原：分段或综合记录）【既往史】既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往：1.一般健康状况及疾病史；2.传染病史；3.手术、外伤史；4.输血史；5.食物或药物及其他过敏史。6.预防接种史。7.过去健康状况及疾病的系统回顾。（略）【个人史】【婚育史、月经史】结婚年龄、配偶健康状况、性生活情况等。初潮年龄行经期天月经周期天数末次月经时间(或绝经年龄)，以及月经量、颜色，有无血块、痛经、白带等情况。生育情况按下列顺序写明:足月分娩数-早产数-流产或人流数-存活数。计划生育措施。体格检查（略）诊断诊断名称应确切，分清主次，顺序排列，主要疾病在前，次要疾病在后，并发病并列于有关主病之后，伴发病排列在最后。诊断应尽可能的包括病因诊断、病理解剖部位和功能诊断。对一时难以肯定诊断的疾病，可在病名后加“？”。一时既查不清病因、也难以判定在形态和功能方面改变的疾病，可暂以某症状待诊或待查，并应在其下注明一二个可能性较大或待排除疾病的病名，如“发热待查，肠结核？”。初步诊断住院医师或以下医师书写的住院病历，入院时的诊断一律写“初步诊断”。初步诊断写在住院病历或入院记录末页中线右侧，并签名。入院诊断住院后主治及以上医师第一次检查患者所确定的诊断为“入院诊断”，入院诊断写在初步诊断的下方，并注明日期；如住院病历或入院记录系主治医师书写，则可直接写“入院诊断”，而不写“初步诊断”。入院诊断与初步诊断相同时，上级医师只需在病历上签名，则初步诊断即被视为入院诊断，不需重复书写入院诊断。修正诊断（包含入院时遗漏的补充诊断）凡以症状待诊的诊断以及初步诊断、入院诊断不完善或不符合，上级医师应用红笔做出“修正诊断”，修正诊断写在住院病历或入院记录末页中线左侧，并注明日期，修正医师签名。(删：住院医师自己修正诊断及签名仍用蓝笔)住院过程中增加新诊断或转入科对转出科原诊断的修正，不宜在住院病历、入院记录上作增补或修正，只在接收记录、出院记录、病案首页上书写，同时于病程记录中写明其依据。附三：住院病历格式住院病历姓名：职业：性别：工作单位：年龄：住址：婚姻：供史者（注明与患者关系）：出生地：入院日期：民族：记录日期：主诉：现病史：既往史：（系统回顾）(略)个人史：婚育史、月经史：（四版缺）家族史：体格检查（略）专科情况（在居中位置另立专行）应当根据专科需要记录专科特殊情况。（四版无）实验室及器械检查摘要修正诊断：初步诊断：医师签名：医师签名：x年x月x日入院诊断：主治医师签名：x年x月x日第三节入院记录入院记录由住院医师（或床位医师）书写，其内容要求原则上与住院病历相同，但应简明扼要，重点突出。格式及内容如下：附四：入院记录格式入院记录姓名：职业：性别：工作单位：年龄：住址：婚姻：供史者（注明与患者关系）：出生地：入院日期：民族：记录日期：主诉：系指促使患者就诊的最主要原因，包括主要症状（或体征）及持续时间。现病史：系指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况（按时间顺序书写）。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠、饮食等一般情况的变化以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料。与本次患病虽无紧密关系，但确需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。既往史：记录患者过去的健康和疾病情况，包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史，预防接种史、手术史、外伤史、输血史、药物过敏史等。个人史：婚育史、月经史：家族史：体格检查T℃P次/分R次/分BP/mmHg(kPa)按系统循序进行书写，包括：一般情况，皮肤，粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺、行、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统。专科情况（在居中位置另立专行）应当根据专科需要记录专科特殊情况。实验室及器械检查记录与诊断相关的实验室和器械检查及其结果，写明检查日期。如系在其他医院所作检查，应注明医院名称及检查日期。初步诊断：医师签名：*入院记录初步诊断、入院诊断、修正诊断同住院病历。第四节再次住院病历（再入院记录）1.患者再次住院时，由实习医师书写“第x次住院病历”，住院医师书写“第x次入院记录”。2.如因旧病复发再次住院，需将过去病历摘要及上次出院后至本次入院前的病情与治疗经过详细记入现病史中，但重点描述本次发病情况。（现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的病史。）3.如因新发疾病再次住院，则需按住院病历或入院记录的要求书写，并将过去的住院诊断列入过去史中。第五节24小时内入、出院记录或24小时内入院死亡记录1.入院不足24小时出院的患者，可以书写24小时内入、出院记录。仍需如实记录病程记录。内容：姓名、性别、年龄、婚姻、出生地、民族、职业、工作单位、住址、供史者（注明与患者关系）、入院时间、记录日期、主诉、入院情况（简要的病史及体检）、相关实验室及器械检查记录、入院诊断、诊治经过、出院时间、出院情况、出院诊断、出院医嘱、医师签全名等。2.入院24小时死亡的患者，可以书写24小时内入院死亡记录。仍需如实记录病程记录。内容：姓名、性别、年龄、婚姻、出生地、民族、职业、工作单位、住址、供史者（注明与患者关系）、入院时间、记录日期、主诉、入院情况（简要的病史及体检）、相关实验室及器械检查记录、入院诊断、诊治经过（抢救经过）、死亡时间、死亡原因、死亡诊断、医师签全名等。第六节日间病房病历1.日间病房病历书写标准参照《病历书写规范》的基本规则和要求执行。2.入院后，在手术(治疗)前完成入院首次病程录，做好各项准备并签署日间病房知情同意书、手术(治疗)知情同意书及麻醉知情同意书(局部浸润麻醉除外)。非患者本人签署的知情同意书按《病历书写规范》要求执行。3.手术(操作)记录、麻醉记录以及术后病程记录要当班完成。对于病情变化情况要及时在病程记录中如实记录。4.出院时完善“日间病房入、出院记录”，由主治及以上医师审签。5.病情变化需要继续住院治疗的收住入院，按住院要求书写。入院记录，日间病房所有医疗文件归入住院病历中。6.患者门诊做的各种术前检查、检验单要保存在日间病房病历中。医院急诊观察病历观察室号姓名科别病区床号住院号姓名：性别：年龄：职业：民族：住址：联系电话：籍贯：入观察室时间：年月时分记录时间：年月时分主诉：现病史：（含既往史）体格检查：辅助检查：初步诊断：医师签名：主治医师签名：﹡急诊医嘱单？医院急诊观察病程记录