有创动脉血压监测

有创动脉血压监测在重症监护病房（ICU），常规应用无创动脉血压（NIBP）监测，对血流动力学稳定的患者提供了一些重要的生理参数，然而对血流动力学不稳定的危重病患者，NIBP存在一定的限制，不能动态地、准确地反映患者实际的血压水平，必须进行有创动脉血压（IBP）监测。IBP是一个基础血流动力学参数，常用于指导临床治疗，尤其在危重病方面。IBP原理及方法：原理：经动脉穿刺置管后直接测量动脉血压。方法：有创动脉血压监测系统包括二个组件：电子系统和充液导管系统。穿刺成功后将动脉导管与充液导管系统相连，然后通过换能器将充液系统与电子监测系统相连接，调零后即可直接连续测量动脉血压了。IBP适应症：1、各类危重患者和复杂大手术及有大出血的手术。2、体外循环直视手术。3、低温治疗或需控制性降压的手术。4、严重低血压、休克需反复测量血压的患者。5、需反复采取动脉血标本作血气分析的患者。6、需要应用血管活性药物的患者。7、心肺复苏术后的患者。IBP测量（穿刺）部位：1、桡动脉：为首选途径，因桡动脉位置表浅且相对固定，穿刺易于成功。但应首先进行Allen试验。2、股动脉：遇有其他动脉穿刺困难时可选用，但应注意预防感染和加强固定。3、尺动脉：Allen试验证实手部供血以桡动脉为主者，选用尺动脉提高安全性，但成功率低。4、足背动脉：是下肢胫前动脉的延伸，较细。5、肱动脉：穿刺点在肘窝部，亦有阻塞前臂和手部血供的危险。什么叫做Allen试验？检查尺动脉侧支循环情况采用Allen试验进行。具体方法：（1）抬高上肢，检查者用手指同时压迫患者桡动脉和尺动脉以阻断血流。（2）让患者放松，握拳动作数次，待静脉充分回流后将手伸展，此时手掌肤色发白。（3）放平上肢，操作者手指松开解除对尺动脉的压迫，观察患者手部颜色恢复情况，0～6s表示尺动脉侧支循环良好，7～14s属可疑，≥15s属尺动脉侧支循环不良，禁止选用桡动脉穿刺置管。Allen试验的好处：Allen试验简单方便，适合于临床应用，但是由于检查中主观因素过多，所以存在一定的“假阴性”和“假阳性”。Allen试验的改良方法：血氧饱和度检查：把血氧饱和仪指套接于患者待测手掌拇指上，首先记录基础血氧饱和度波形图，然后压迫同侧桡动脉以阻断桡动脉血流并观察此时血氧饱和度值及波动曲线。也可以在拇指携带血氧饱和仪的情况下进行Allen’s试验，在松开尺动脉后，观察血氧饱和度的恢复情况，以协助判断桡、尺侧支代偿情况。IBP穿刺方法：桡动脉（1）患者取平卧位，前臂伸直，掌心向上并固定，腕部垫一小枕手背屈曲60度。（2）摸清桡动脉搏动，常规消毒皮肤，术者戴无菌手套，铺无菌巾，在桡动脉搏动最清楚的远端用1％普鲁卡因做浸润局麻至桡动脉两侧，以免穿刺时引起桡动脉痉挛。（3）用带有注射器的套管针从引针孔处进针，套管针与皮肤呈30度角，与桡动脉走行相平行进针，当针头穿过桡动脉壁时有突破坚韧组织的脱空感，并有血液呈搏动状涌出，证明穿刺成功。此时即将套管针放低，与皮肤呈10度角，再将其向前推进2mm，使外套管的圆锥口全部进入血管腔内，用手固定针芯，将外套管送入桡动脉内并推至所需深度，拔出针芯。IBP充液导管系统：①稀释肝素液：0.9%氯化钠注射液500ml+肝素2500单位②首次测压前要先调试监测仪零点，首先用肝素盐水冲洗导管，然后校正压力零点，调节压力换能器平齐于第四肋间腋中线水平，即相当于心脏水平，低或高均可造成压力误差。③应用加压包使肝素液持续滴注，压力应在300mmHg，滴速在3ml/h。IBP护理要点：1、动脉测压管的各个接头连接处要旋紧，防止脱开或渗漏，并置于无菌治疗巾内。2、换能器零点校正，应保证换能器与心脏水平位置一致，以保证测定数值的准确，交换病人体位时始终保持换能器与心脏水平一致。3、为保证动脉测压管的通畅应用1%肝素盐水定时冲洗，加压气袋的压力要大于300mmHg.4、当动脉波形出现异常、低钝、消失时，考虑动脉穿刺针处有打折或血栓堵塞现象。处理：揭开皮肤保护膜，若有打折调至正常，若有堵塞应先抽回血再进行冲洗，防止凝血块冲入动脉内，并用酒精消毒，待干后贴上皮肤保护膜。5、动脉测压管内严禁进气，应定时检查管道内有无气泡.6、定时观察穿刺肢体的血运情况（肢体有无肿胀、颜色、温度异常、局部不宜包扎过紧，以免发生肢端坏死）。7、为了防止感染，每次抽血标本时，严格无菌操作。8、保证动脉穿刺点的局部干燥，若有渗血应及时更换皮肤保护膜，消毒穿刺点，范围应大于皮肤保护膜的范围。9、当病人病情平稳后，不需要测压时应及早拔除测压管，拔管时局部压迫10分钟，观察无渗血时，用无菌纱布及弹力绷带加压包扎。10、拔除的动脉测压管应放入医疗垃圾袋内。IBP优点：1、直接动脉压力监测为持续的动态变化过程，不受人工加压、袖带宽度及松紧度影响，准确可靠，随时取值。2、可根据动脉波形变化来判断分析心肌的收缩能力。3、患者在应用血管活性药物时可及早发现动脉压的突然变化。4、反复采集动脉血气标本减少患者痛苦。IBP缺点：▲费用较高▲动脉穿刺相关性并发症：1、感染。2、出血，血肿。3、血栓形成，气体栓塞，动脉栓塞。3、动静脉瘘。IBP并发症的护理措施：1、感染：置管所需物品必须保证无菌，置管操作应在严格的无菌技术下进行。置管环境安静，整洁。置管成功后，要保持穿刺处皮肤干燥，清洁，无渗血。透明敷料每3天更换一次。敷料潮湿，有卷曲，污染，有渗血时随时更换。自动脉测压导管抽取血化验时，应严格无菌操作。每天更换肝素稀释液。每天监测体温六次，观察患者有无高热寒战，必要时进行血及导管培养，并合理应用抗生素。定期检查穿刺部位有无红肿，患者感觉疼痛时，应立即拔管。更换敷贴时，应严格消毒皮肤，消毒范围应大于敷贴大小，待自干后将敷贴从中间往四周贴。一旦发生感染，立即拔出导管。一般情况下，留置针保留不超过72小时，最长一周，如需继续监测，重新置管。2、出血血肿：穿刺前应检查病人的血凝状况，评估置管的危险因素。技术熟练，减少反复穿刺，如果失败，应长时间按压穿刺处，防止形成血肿，增加病人的痛苦。动脉监测导管各个连接应牢固，防止导管之间分离。3、动脉内血栓形成：定时冲洗，冲洗时遇到阻力或者怀疑导管已凝的情况下，切不可强行冲管，防止血栓进入病人体内。确定导管堵塞时，立即拔出。动脉血栓形成的危险性与导管留置的时间长有直接关系，置管时间长于48小时显著增加血栓形成的发生率，在患者循环功能稳定后，应及时拔管。4、脱管：更换敷料时，应牢固固定留置针，必要时，二人同时操作。更换敷料时，应从下往上揭开敷贴。做好病人的健康教育，使病人配合治疗。嘱患者活动时动作应轻缓，不宜剧烈活动，患者烦躁时，应积极采取约束措施，必要时给予镇静。5、气栓：及时检查管道，防止松动，脱出。在采集血气标本及校零时，应特别注意，防止空气进入。确保整个连接管道及监测系统的封闭状态。6、远端肢体缺血：手部缺血性损伤最严重。穿刺时应轻柔，避免反复穿刺损伤血管壁。密切观察术后远端肢体的皮肤颜色与温度，并通过同侧氧饱和度指套，监测手部的血运情况，当发现有缺血征象如皮肤，温度降低，麻木及疼痛感时等异常变化，应及时拔管。固定肢体时，切勿环形包扎或包扎过紧。NIBP与IBP测量值比较：无论是正常血压者还是高血压者，间接测压法所得的收缩压结果均较实际值低，在高血压病人中相差约10mmHg，有明显动脉硬化者（动脉波形图呈大动脉弹性减退）这种差距更大（可达30mmHg），在正常血压者中约为6mmHg。