有创通气常见临床问题的处理.

有创通气常见临床问题的处理首都医科大学附属北京朝阳医院北京呼吸疾病研究所夏金根2有创通气常见的临床问题高压报警低氧血症人机不协调非计划性拔管3高压报警4高压报警的提示存在发生气压伤的危险反映病人状态可能发生了改变通气不足5高压报警原因分析P1=流速x阻力P2=潮气量/顺应性P3=PEEPPawP总=气道阻力×气体流速+潮气量/顺应性+PEEPtot克服气道阻力克服弹性阻力PEEPe+PEEPi运动方程（equationofmotion）：6高压报警的原因呼吸机因素人工气道和呼吸机回路因素患者因素7高压报警的原因-人工气道和呼吸回路因素人工气道插管过深痰液堵塞导管末端贴壁导管打折、扭曲气囊堵塞导管末端P总=气道阻力×气体流速+潮气量/顺应性+PEEPtot呼吸回路管路积水管路受压、扭曲、打折89高压报警的原因-呼吸机参数设置呼吸机参数设置不当吸气流速吸气时间过短、流速波形潮气量PEEPP总=气道阻力×气体流速+潮气量/顺应性+PEEPtot10高压报警的原因-患者因素气道阻力增加气道痉挛、分泌物的潴留等呼吸系统顺应性的降低气胸、肺水肿、胸腔积液、腹胀等咳嗽、烦躁等原因造成的人机不协调P总=气道阻力×气体流速+潮气量/顺应性+PEEPtotPEEP峰压（PIP）平台压（Pplat）反映气道阻力反映肺顺应P总=气道阻力×气体流速+潮气量/顺应性+PEEPtot气道峰压增加，平台压不变气道阻力增加气道峰压和平台压都增加，但峰压与平台压间差值不变顺应性降低14高压报警的处理流程高压报警容易通气？断开呼吸机简易呼吸器辅助通气容易通气?呼吸机因素气管插管或患者因素（气道阻力增加或顺应性降低）YesNo检查呼吸机管路、参数设置和功能吸痰管吸痰通畅?患者因素人工气道因素评估患者：气道痉挛气胸、肺水肿插管过深等评估气道/更换插管YesNo16高压报警的处理原则勿只顾寻找报警原因一定要保证患者的通气和氧合安全床旁一定要备简易呼吸器低氧血症18低氧低氧的常见原因肺泡通气不足摄氧减少通气血流比失调动-静脉分流弥散障碍氧耗量的增加19与机械通气相关的原因及处理人工气道因素人工气道阻力增加痰液堵塞导管打折、扭曲导管末端贴壁气囊堵塞导管末端插管过深气囊漏气意外脱管呼吸机因素呼吸机参数的设置呼吸机障碍氧源障碍呼吸机管路的破裂、断开20与机械通气相关的具体原因及处理患者因素-是最常见因素见于发生呼吸衰竭的所有原因气胸肺栓塞21机械通气时发生低氧的处理流程低氧胸壁运动?设置FiO2为1.0胸壁运动?简易呼吸器辅助通气容易通气?呼吸机问题气管插管或病人问题（气道阻力增加或顺应性降低）治疗原因调整呼吸机参数YesNo检查呼吸机设置和功能No胸壁运动?检查病人：气管插管深度气胸肺不张肺水肿对氧疗的反应治疗原因调整呼吸机参数设置Yes低氧胸壁运动幅度?设置FiO2为1.0简易呼吸器辅助通气容易通气?呼吸机问题气管插管或病人问题（气道阻力增加或顺应性降低）治疗原因调整呼吸机参数YesNo检查设置和功能No检查患者：气管插管深度肺不张肺水肿对氧疗的反应Yes25低氧血症的处理首先一定要维持患者基本的氧合和通气积极寻找原因并及时处理调整呼吸机参数增加FiO2增加PEEP延长吸气时间增加吸气压力人机不协调（ventilator-patientasynchrony）27人机不协调指呼吸机的呼吸周期与患者不同步吸气触发吸气过程吸呼切换呼气过程28人机不协调的原因NilsestuenJO,etal.RespirCare,2005,50(2):202–232.29人机不协调的不良影响大量镇静剂的应用呼吸功增加肌肉损伤通气血流比失调动态过度充气延误撤机延长住院时间增加医疗费用30人机不协调的识别和处理分析呼吸机波形压力时间曲线流速时间曲线31人机不协调—吸气触发阶段无效触发（ineffectivetrigger）双触发（doubletrigger）误触发（auto-trigger）32无效触发33无效触发的原因触发灵敏度的设置触发类型压力触发流量触发灵敏度优于压力触发触发值大小34流量与压力触发的比较流量触发压力触发35无效触发的原因内源性PEEP的形成外源性PEEP设置过小PEEP=2cmH2OPEEP=7cmH2O36双触发吸气峰流速过低增加峰流速吸气潮气量过小增加潮气量呼气切换过早延长吸气时间37误触发触发过于灵敏气道内形成痰液管路中积水管路漏气心脏震动38人机不协调—吸气流速容控通气模式吸气流速的大小流速波形递减波优于方波39人机不协调—吸气流速小scooped-out吸气努力程度增大40人机不协调—吸气流速小NilsestuenJO,etal.RespirCare,2005,50(2):202–232.scooped-out处理方法：增大吸气流速41人机协调性—吸气流速的设置峰流速的设置偏小压力时间曲线出现scooped-out现象偏大峰压报警峰流速的设置根据正常的压力时间曲线流速尽量选用递减波形42人机不协调—压力上升时间13420TSecPawcmH2OrisetimePEEPABCD43压力上升长短的比较短中长44人机不协调—压力上升时间设置偏长JohnsonMD,etal.RespirCare,1997,42:520–526.Risetime10%Risetime1%scooped-out45人机不协调—压力上升时间设置偏短压力过冲（overshoot）overshoot46压力上升时间的设置13420TSecPawcmH2Orisetime合适risetime过短risetime过长overshoot47人机不协调—呼气切换（cycle）切换偏早切换偏晚48人机不协调—呼气切换偏晚ParthasarathyS,etal.AmJRespirCritCareMed,2000,162:546–552.主动呼气PSV模式处理方法：—增大呼气触发灵敏度49人机不协调—呼气切换偏晚pressurespikePCV模式处理方法：—缩短吸气时间50人机不协调—呼气切换偏早TokiokaH,etal.AnesthAnalg2001;92(1):161–165.PSV模式呼气触发灵敏度：45%呼气触发灵敏度：5%“双吸气”51人机不协调—呼气阶段内源性PEEP（PEEPi）的出现和产生气道阻力增加呼吸系统弹性下降气道动态塌陷通气量过大呼气时间不足52PEEPi的监测53PEEPi的监测呼气末流量未能回到0无效触发54PEEPi的测量采用呼气末阻断法（ExpiratoryHold）患者无自主呼吸将PEEP调为055内源性PEEP=15cmH2O56内源性PEEP的处理增加呼气时间降低分钟通气量降低呼吸频率应用外源性PEEP改善触发非计划性拔管（unplannedextubation，UE）58非计划拔管（unplannedextubation，UE）非计划拔管的发生率：3%-16%自行拔管（Self-extubation）发生率96%意外拔管（Accidental-extubation）发生率4%BoulainT,etal.AmJRespirCritCareMed,1998,157:1131–113759非计划拔管的危险因素慢性呼吸衰竭经口气管插管插管固定方式胶布固定长期气管插管肢体约束不当情绪烦躁曾有非计划拔管的病史BoulainT,etal.AmJRespirCritCareMed,1998,157:1131–113760非计划拔管的并发症再插管再插管率30%-70%肺炎喉部损伤心动过速EpsteinSK.AmJRespirCritCareMed2000,161:1912–191661非计划拔管对临床转归的影响EpsteinSK.AmJRespirCritCareMed2000,161:1912–191662非计划拔管的处理识别非计划拔管明视气管导管已脱出发生意外情况呼吸机持续低压、低潮气量报警气囊漏气呛咳反射、说话体格检查：心率、氧合、呼吸63非计划拔管的处理—气管插管患者判断插管脱出距离若脱出距离≤6～8cm吸净口腔内分泌滞留物，排空气囊轻柔地将导管插回原深度，充满气囊判断导管是否回归原处体格检查：听诊其双侧呼吸音是否对称、氧合监测呼吸机力学指标及波形必要时行气管镜检查确定其位置64气管插管位置6～8cm65非计划拔管的处理—气管插管患者判断插管脱出距离若脱出距离≥6～8cm立即排空气囊并拔除气管插管根据患者病情，不一定立即气管插管选择鼻导管、面罩吸氧或无创正压通气密切观察病情神志、呼吸形式、痰量、咳嗽咳痰能力、血流动力学指标、血气分析等若持续恶化，则需重新插管行呼吸机辅助通气66非计划拔管的处理—气管切开患者窦道形成者充分吸痰，排空气囊给予面罩吸氧处理导管若已污染，更换导管未污染，可重新插回导管67非计划拔管的处理—气管切开患者窦道未形成者（切开时间7天）充分吸痰给予面罩吸氧或简易呼吸器辅助呼吸气管插管窦道重建导管已脱出气管插管脱出距离6~8cm？尝试复位继续有创正压通气拔除导管根据病情选择吸氧方式严密监测病情重新气管插管行有创正压通气继续常规吸氧或无创正压通气YESNO成功失败恶化好转气管切开窦道形成与否？重新插回导管拔除导管气管插管窦道重建YESNO谢谢！