有创血压监测

危重患者有创血压监测的护理及血气分析正常值的解析血压的测量方法包括有创监测方法和无创监测方法。区别：通过动脉插管，直接获得的动脉内血压称为有创血压（ＩNBP）,也叫直接血压（Directbloodpressure）,是“金标准”。优点是能及时，准确反映真实血压情况，但其有创伤性，致外周动脉闭塞，假性动脉瘤形成，穿刺部位血肿形成等缺点，使临床应用受到限制。无创方法有柯氏音法，示波震荡法，是以间接方法来反映动脉内压力，所测得的血压称为无创血压（NＩＢＰ），优点是操作方便，仪器简单；缺点：影响因素较多，不如有创血压准确。动脉穿刺置管术１适应证：各类危重病人和复杂的大手术及有大出血的手术体外循环心内直视术需进行低温和控制性降压的手术严重低血压，休克等需反复测量血压的手术需反复采取动脉血样做血气分析等测量的病人需要持续应用血管活性药物者呼吸心跳停止后复苏的患者不能进行无创测压的患者２禁忌证：局部感染凝血功能障碍动脉近端梗阻雷诺现象脉管炎３动脉置管部位１.桡动脉：为首选途径，因动脉位置表浅并相对固定，穿刺较容易成功且管理方便，但在穿刺前一般需做Ａｌｌｅｎ．ｓ试验，以判断尺动脉循环是否良好，是否因桡动脉穿刺置管后的阻塞或栓塞而影响收缩不全的血液灌注。（Ａｌｌｅｎ．ｓ试验：将患者的前臂抬高，术者双手拇指分别触摸桡、尺动脉后嘱患者做３次握拳和放松动作，接着压迫阻断桡动脉和尺动脉血流至手部发白，然后解除压迫，观察手掌颜色的转红时间，正常５－７ｓ，０－５ｓ表示血液循环良好，８－１５ｓ为可疑，＞１５ｓ系血供不足，若＞７ｓ为Ａｌｌｅｎ．ｓ试验阳性，不宜选用桡动脉穿刺。）２.肱动脉：常在肘窝部穿刺，肱动脉的外侧是肱二头肌肌腱，内侧是正中神经。肱动脉和远端的尺桡动脉之间有侧支循环，遇有侧支循环不全，肱动脉的阻塞会影响前臂和手部的血供。３.腋动脉：离主动脉近，侧支循环丰富，穿刺和置管都比较容易，适于较长时间置管，但导管固定较困难，易发生曲折。４.足背动脉和尺动脉：较少用，所测得的收缩压偏高，而舒张压偏低。５.股动脉：遇其他动脉穿刺困难时可选用，穿刺和置管都较容易，尤其是对小儿更有优越性，但护理较困难，置管时间较长容易发生感染。４.用物准备：有创测压仪、一次性１８－２０Ｇ动脉穿刺针、动脉测压连接管、肝素生理盐水（ＮＳ５００ｍｌ＋肝素１０００ｕ）、输液器、３Ｍ敷贴、治疗巾、消毒用物、动脉测压连接管和压力换能器应该先排尽空气准备好。６.桡动脉穿刺置管方法：患者平卧，上肢外展，掌侧向上，腕下垫纱布卷，四指固定使腕部呈曲背抬高３０°－４５°。在桡骨茎突内侧触及桡动脉搏动最明显处，选其远端０.５ｃｍ处为穿刺点。常规消毒后以２０或２２Ｇ套管针与皮肤成３０°角，向桡动脉直接刺入。见针尾有血液流出，即可固定针芯并将套管针向前推进，然后将针芯退出。如果针已穿透动脉后壁，可先将针芯退出，以注射器与套管针相连接并边回抽吸边缓慢后退，直到回吸血流通畅后再向前推进穿刺成功后与冲洗装置连接并固定７.有创动脉血压监测护理常规经动脉血压监测可持续监测并获得压力波形，准确的反应患者的血流动力学状况。１.妥善固定套管，延长管及测压肢体，防止导管滑脱或移位。２.保持通畅。定时肝素稀释液冲洗测压管路，防止凝血发生。３.测压管道和压力换能器各接头连接紧密。４.换能器高度与右心房在同一水平，每班应校对零点。５.观察波形及数值变化并做好记录。６.严格执行无菌技术操作，预防感染。７.观察穿刺部位有无感染，渗血、血肿等。定时消毒穿刺部位，有污染时随时消毒更换敷料。８.有创动脉血压波形的监测正常动脉血压波形分收缩相及舒展相１．高尖波：提示血压高，应用升压药，强心药后２．圆钝波：提示心肌收缩功能低落或血容量不足３．低平波：波辐低平，见于低血压休克、低心排综合征、导管扭曲、三通或换能器中有气泡或血４．不规则波形：提示心律失常或导管震动、监护仪受干扰。９.有创动脉监测的影响因素1)操作前常规进行Allen.s试验2)压力传感器位置的护理压力传感器的位置改变，有创血压值也会改变。故传感器应平右心脏水平，当病人体位改变时应随时调整传感器的高度。3)管道堵塞的护理未及时用肝素液冲管或肝素盐水浓度配置过低，患者血液处于高凝状态，造成管道堵塞。此时，通常表现为动脉波形平坦，收缩压下降。监测时注意观察波形变化，首先摆正动脉位置，若监测数据无变化，检查管道是否阻塞，如阻塞可用肝素盐水边冲边回抽，将血块吸出，若不能恢复通畅，拔除套管。4)及时校零的护理患者变换体位，咳嗽，打喷嚏及一些常规操作等，使整个系统未在一个统一的标准，所得的监测数据不是最原始，最基础，所以每4小时或取血后应该校零一次。5)管道中有气泡的护理管道中的气泡可降低压力传递的敏感性，使数值降低。在测压、取血样本等操作过程中，要严防管道中进气，应尽可能排尽空气。穿刺套管与压力套管连接紧密，妥善固定。6)压力传递与转换系统影响管壁坚硬，体积大小，管道长短可影响监测数据。因此应尽量使用坚硬的管壁，最小体积的预冲液体，尽可能少的三通连接和尽可能短的动脉延长管，可提高监测准确性。7)换能器损坏或监护器故障使用过程中可能因仪器故障突然出现动脉压升高，下降至为零，此时应参考其他监测指标如心电图，无创血压等，不能因直接动脉异常而惊慌失措，忽略其他指标的变化。１０.并发症最主要的并发症是由于血栓形成和栓塞引起的血管阻塞，甚至有肢体远端缺血坏死的报道，与置管时间，套管是针的粗线及原有疾病等有关局部血肿感染假性动脉瘤动静脉瘘１１.并发症的预防桡动脉穿刺置管必须做Ａｌｌｅｎ．ｓ试验严格无菌操作避免反复穿刺，减少动脉损伤采用持续肝素液冲洗发现凝血块应吸出，不可注入套管针不宜太粗如发现远端血液循环不好应该及时更换穿刺置管部位导管留置时间长会增加感染机会，一般不宜超过４天血气分析正常值及意义1）动脉血氧分压（PaO2）：85-100mmHg2）动脉血氧饱和度（SaO2）：95%-100%3）动脉血二氧化碳分压（PaCO2）：35-45mmHg4）PH值：7.35-7.455）剩余碱（BE）：-3--+36）缓冲碱(BB)：45-55mmol/L7）标准碳酸氢钠：25+38）实际碳酸氢钠：24+29）混合静脉血氧分压（PVO2）：35-45mmHg10）混合静脉血氧分压（SVO2）：75%碳酸氢根离子浓度和剩余碱反应血液中碱含量，从而反应出机体代谢情况及肾脏功能，称为代谢参数。二氧化碳分压反应呼吸系统情况，称为呼吸参数，指溶解在血液中二氧化碳产生的张力。PH值即氢离子浓度反应酸碱平衡情况，它与病人血液中酸或碱的量有关。血气分析四步法1）检查PaO2和SaO2来判断氧合状态：两者值降低，提示病人有低氧血症；值正常或有轻微升高，提示病人氧合情况良好。2）根据PH、PaCO2、HCO3值评估酸碱平衡情况：PH7.35提示存在酸中毒，PH7.45提示存在碱中毒；PaCO2低于35mmHg提示呼吸性碱中毒，PaCO2高于45mmHg提示呼吸性酸中毒；HCO3-低于22mmol/L提示代谢性酸中毒，HCO3-高于28mmol/L提示代谢性碱中毒。3）PaCO2和HCO3-值都异常，确定主要的酸碱失衡。通常情况下，两种酸碱失衡时其中一种是主要的，另一种是代偿反应。判断主要的酸碱失衡时，主要根据PH值，PH低于7.4时主要为酸中毒，PH大于7.4时主要为碱中毒。4）PaCO2和HCO3-值都异常，分析机体的代偿反应：PH值不在正常范围内为失代偿。