有限内固定结合外固定支架治疗桡骨远端不稳定骨折

有限内固定结合外固定支架治疗桡骨远端不稳定骨折观察福建省中医药大学附属晋江中医院骨二科362200［摘要］：目的总结有限内固定结合外固定支架治疗桡骨远端不稳定性性骨折的经验。方法对2009至2012年间的不稳定桡骨远端骨折１４例行行克氏针有限内固定结合外固定支架外固定治疗。结果对14例病例进行随访，外固定架拆除时间平均5.8周(5~7周)，平均随访时间2~9个月，术后疗效满意，无钉道感染，无医源性神经、血管损伤。结论对于桡骨远端不稳定性骨折，尤其是涉及关节内的粉碎性骨折，应采用有限内固定结合外固定支架进行复位和固定，术后早期功能锻炼，能最大限度的恢复腕关节的功能。关键词：桡骨远端骨折；不稳定；外固定支架；有限内固定桡骨远端骨折是骨科的临床最常见上肢骨折病，约占全身骨折发生率的1/6，门诊保守治疗常可获得较满意的疗效，但对不稳定的桡骨远端骨折，因后期的骨折端再移位而引起功能障碍，疗效难以令人满意。笔者自2009至2012年应用有限内固定结合外固定支架治疗桡骨远端不稳定性性骨折取得了良好疗效，现报告如下：一、资料与方法1、一般资料本组14例，男性11例，女性3例;年龄21￣62岁，平均34岁。受伤原因:跌倒伤9例，车祸伤5例；闭合性骨折11例，开放性骨折3例；伴正中神经损伤1例，无血管合并损伤病例。骨折分类按AO分型[1]，A3型6例，C1型2例，C2型4例，C3型2例。全部病例行克氏针有限内固定结合外固定支架外固定治疗。2、手术方法①闭合性桡骨远端骨折：在麻醉下行先试行骨折手法复位，C臂X示：骨折端、掌倾角及尺偏角复位满意后，分自桡骨远端背侧向近端交叉克氏针(针尾置于皮外)固定骨折端，如有影响骨折复位或关节内移位骨块可适当切开小切口，在将骨折块开放撬拔复位后行克氏针固定(针尾尽可能置于皮外)，最后安装外固定支架。②开放性桡骨远端骨折：清创后，适当增加切口，将骨折复位，自背侧向近端交叉克氏针固定骨折端，小骨折块撬拔复位后行细克氏针简单固定（克氏针尾处理同上），安装外固支架后闭合创口。③外固定支架安装方法：在第2掌骨基底和桡骨中下段分作二小切口，钝性分离至骨面，直视下拧入直径2.5和4.0mm螺纹钉达对侧皮质，安装外固定支架。再次在C臂机下调整腕关节固定于尺偏、腕屈位或中立位，并进行撑开使骨折端周围关节韧带和肌腱等周围软组织保持一定张力，锁定外支架各关节。3、术后处理：术后每天钉道护理，术后第1天开始进行患侧肩、肘及手指关节功能练习。术后2周，松动外支架，调节腕关节至伸直位或近功能位，然后再次拧紧钳夹固定好调整后的位置，继续功能练习。6周左右复查X线示骨折位置好，达到临床使命标准，即可拆除外固定架，8周拔除克氏针，并指导腕关节的功能康复训练。二、结果对14例病例进行随访，外固定架拆除时间平均5.8周(5~7周)，平均随访时间2~9个月。手术后8周摄X线片，测量测量桡骨短缩值掌倾角及尺偏角，参照中Lidstom评分系统(修订版)[2]进行影像学评价:优10例，良3例，可1例。疗效按照Dienst[3]提出的标准进行评定，结果优9例，良4例，可1例。本组无钉道感染，无医源性神经、血管损伤。三、讨论门诊临床中桡骨远端骨折复位不满意或复位后再移位的病例大部分为不稳定骨折。传统分类的Colles骨折、Smith骨折、Barton骨折中均可发生。不稳定骨折的特点：①桡骨远端背（掌）侧皮质粉碎，关节面移位大于2mm；②掌倾角向背侧倾斜超过20～25度；③桡骨短缩大于5mm；④复位后不稳定，易发生再移位。桡骨远端不稳定骨折在纵向牵引下骨折块复位困难，骨折端的骨皮质支撑不满意，有时尚可能在骨折端夹有肌腱或骨膜。某些病例骨折复位后尽管以夹板和石膏固定，但骨折仍易移位。这种不稳定骨折复位后发生再移位的比例较高。患者往往出现外观畸形纠正不满意，腕关节肿胀时间长，腕关节功能恢复差，晚期症状较多。年轻患者影像学解剖复位和腕关节功能正相关且出于对外观的要求多需要手术治疗恢复良好的解剖结构，对于老年且对腕关节功能要求不高的患者，由于对畸形愈合或局部疼痛更能耐受可以选择保守治疗，但如患者对腕关节活动的要求较高，可以选择更加积极的手术治疗以便于更快的康复并获得独立生活恢复日常活动的能力[4]。该术式的优点：①操作简单，取出方便易行，避免了二次切开取内固定物的缺陷，易为病人接受。②除针道感染外，内固定于外固定治疗不稳定桡骨骨折的疗效相当[5]，骨折端固定可靠，愈合率高。③外固定支架可以利用其生物力学和关节韧带牵伸术原理，起到软组织夹板的效果，既不损伤骨周围软组织，又利用牵引使附着在关节囊韧带软组织上的碎骨块复位，利于关节囊韧带修复，保证局部软组织血供，骨折愈合率高，符合CO理念。④对于软组织损伤严重的开放性骨折的创口处理提供了方便。手术注意事项：①手术应严格按照双套筒技术操作，在桡骨干桡背侧的腕伸短肌与指总伸肌之间穿刺置针，避免桡神经浅支的损伤。②骨干部钻孔时建议要标准显露骨质，要有双重突破感，否则可能因钻孔方向原因照成骨折。③尺骨茎突骨折是否需要治疗，因尺骨茎突骨折对临床结果的影响仍未确定[4]，有待进一步探讨。总之，对于桡骨远端不稳定性骨折，尤其是涉及关节内的粉碎性骨折，不可勉强用手法复位和外固定，应采用有限内固定结合外固定支架进行复位和固定，术后早期功能锻炼，能最大限度的恢复腕关节的功能。[１]荣国威，瞿桂华，刘沂，等主译骨科内固定[M]，第1版北京:人民卫生出版社，1995.96-97[２]YoungBT，RayanGM.Outcmefollowingnonoperativetreatmentofdisplaceddistalradiusfracturesinlow-demandpatientsolderthan60years[J].JHandSurgAm,2000,25(1)19-28.[３]DienstM，WozasekGE，SeligsonD.Dynamicextemalfixationfordistalradiusfractures[J].ClinOrthopRelatRes，1997(338)160-171.[4]罗从风，曾志敏.桡骨远端骨折的处理原则[J].中国骨伤，2010，23（8）：567-569.[5]邱贵兴.主译骨科学教程-骨科知识更新[M]第9版.北京：北京大学医学出版社，2012:320