服务—科室的质量改进与提升

15服务—科室的质量改进与品质提升医院的服务对象是人。人的生命是无比珍贵的，这就注定医疗服务不可能错了重来。质量是医疗服务的生命，也是医院管理的重心。医疗服务品质的高低是医院综合水平的直观体现。加强质量管理、持续改进医疗质量，是科室管理最基本的目标与任务。医疗质量质量（Quality）一词来源于拉丁文qualis，即本性的意思。在管理学中质量不同于物理意义上的质量概念，也不是哲学意义上“质”与“量”的组合。在管理学中质量一词意译是“品质”。“质量”是我国的习惯译称。有关的质量概念有：《辞海》：产品或工作的优劣程度。W·爱德华兹·戴明：质量就是“持续改进”。约瑟夫·M·朱兰：质量就是“适合满足使用者的需要”。菲利普·克劳士比：质量就是“与要求相吻合”。国际标准化组织（ISO)：质量是一组固有特性满足要求的程度。美国质量管理协会（ASQC）：质量是产品或服务内在特性和外部特征的总和，以此构成其满足给定需求的能力。我国《标准化基本术语》（GB3935.1-83）的定义：质量是指产品、过程或服务满足规定要求的特征和特性。传统的医疗质量概念是指医疗服务的及时性、安全性和有效性，通过临床医技科室和医务人员遵循医疗管理规章制度，执行操作规程和技术规范，实施自我评价和控制所达到的医疗技术和医疗效果。现代医疗质量的概念是指在现有医学技术水平的基础上，医疗服务提高满意结果可能性的程度和降低不满意结果可能性的程度。传统医疗质量与现代医疗质量的侧重点比较2传统医疗质量现代医疗质量诊断的正确性、及时性、全面性工作效率高低和流程的便捷程度治疗的安全性、规范性、有效性医疗费用的合理性是否给病人带来了痛苦或增加了风险病人的主观感受以及满意度注重自身评价注重病人评价和社会评价医疗质量的特性1.医疗质量是有形与无形的结合：设施设备以实物形态提供使用价值，而医务人员劳动是无形的。2.医疗质量构成的综合性：是由人员、设施设备、业务技术、药品材料物资、时间、环境等要素综合构成的。3.特殊的科学性和技术的复杂性：要求对病人的诊疗手段要运用成熟技术、不能重复、不能实验，不能采用超出允许范围的任何破坏性手段；实现医疗服务的功能性、经济性、安全性、适时性和文明性。4.高技术与高情感服务并存并重：医疗质量不仅重视技术的安全性，同时也强调高情感的投入，要求医务人员必须具有悲天悯人的情怀，医疗服务本身具有很强的人文色彩。5．医疗质量对员工素质的依赖性：由于员工要直接参与医疗服务这种产品的“生产”过程，因而，员工的技术水平、职业道德等素质对医疗质量有直接的影响。6.医疗质量受医患双方感情融洽的影响：医疗对象是人，提供医疗的也是人，人总是有感情的。医患双方的沟通效果和人际交流直接影响医疗质量。医疗质量管理医疗质量管理的概念医疗质量管理是为提高病人对医疗技术、医疗服务、医疗效果和医疗价格的满意程度而进行的组织和控制活动。医疗质量管理三级结构实施医疗质量管理，需要遵循医疗质量形成规律，对影响医疗质量的各个环节进行有效地控制。按层次划分，医疗质量管理可分为基础质量管理、环节质量管理和终未质量管理三级结构。31.基础质量管理：即要素质量管理，包括人员素质、仪器设备、医疗技术、药品、医疗物资、质量信息六要素。2.环节质量管理：即程序质量管理。医疗服务的全过程由一系列的服务环节组成，医疗服务质量是由这些服务质量环节所形成。根据医疗服务的过程，环节质量大体划分为：就诊、入院、诊断、治疗、疗效评价及出院六个阶段。如果是从广义来说，环节质量还应包括行政管理、后勤服务等各个环节，如就诊导引、投诉反馈等。3.终末质量管理：即成果质量管理。医疗终未质量，是医疗过程的最终结果。医疗终未质量管理主要以一些数据为依据，综合评价医疗效果的优劣，发现、解决质量问题。终未质量主要是分析评价，以病历为依据，以病例为单元进行。终未质量虽然是事后检查，但从医院整体来讲仍然可以起到质量反馈控制的作用，可以通过不断总结医疗工作中的经验教训，促使医疗质量不断持续提升。《三级综合医院医疗质量管理与控制指标》（2011年版）包括了7大类重点质量监控指标：医疗质量三级结构是密切联系、相互制约、相互影响。基础质量贯穿于质量管理的始未，终未质量则是基础质量和环节质量综合结果，而终未质量又对基础和环节质量起反馈作用。综合医院评审标准中涉及到的患者安全制度1.严格执行查对制度，准确识别病人身份住院死亡类指标患者安全类指标医疗机构合理用药指标医院运行管理类指标重返类指标医院感染类指标手术并发症类指标指标分类41．对就诊患者施行唯一标识（医保卡号、身份证号、条形码管理、病历号）病人身份识别制度2．重点检查科室：产房、新生儿室与病房的交接手术室、麻醉、ICU急诊与病房、手术室、ICU的交接3．“腕带”：重症医学科、新生儿科、手术室、急诊抢救室4.条码管理：急诊、新生儿、ＩＣＵ、产房、手术室1．环节：标本采集、给药、输血、特殊饮食（核对时应让患者或其近亲属陈述患者姓名）2．科室：各临床科室、药房、输血科、检验科、病理科、医学影查对制度像科（CT、MRI、放射治疗、超声、核医学等）、理疗科、针灸室、供应室、特殊检查科室（心电图、脑电图、内窥镜等）3.职能部门：医务、护理、门急诊部门（进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。）（至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、年龄、出生年月、年龄、病历号、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）。）1．现场查看：有创诊疗活动告知前，让患者或家属陈述患者姓名有创诊疗告知制度2.查病史5分：告知单的完整性2.严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通程序，正确执行医嘱1.一般医嘱下达方式（书面）医嘱制度2.抢救医嘱下达方式（可以口头）3.医嘱书写4.医嘱核对53.建立临床“危急值”报告制度4.执行手术安全核查，防止手术病人、部位及术式发生错误1.术前检查、评估、讨论、告知麻醉前（麻醉师）准备切开皮肤前（主刀医师）围手术期管理制度2.手术过程核对手术器械、敷料三遍清点（洗手、巡回护士）出室前（巡回护士）3.术后病情评估4.随访1.手术类型2.切口清洁度手术风险评估制度3.麻醉分级4.手术时间、术后随访（切口愈合、并发症、手术疗效）5.监管流程1.“危急值”范围2.“危急值”报告途径3.“危急值”记录“危急值”报告制度4.“危急值”报告有效性评估5.“危急值”的知晓度6.重点科室“危急值”的执行65.执行手卫生规范，落实院感控制基本要求6.提高用药安全1.需标识的手术手术部位标识制度2.标识的时间3.标识的材料4.标识责任人1.手卫生要求（培训、宣传）2.手卫生设备设施手部卫生管理制度3.洗手液配置4.手卫生监管（五）提高用药安全(15分)1.高浓度电解质药品2.麻醉精神类药品特殊药品管理制度3.放射性药品4.毒性药品5.抗菌药品1.药品不良反映的范围2.药品不良反映的报告程序药品安全监测制度3.药品不良反映的记录4.药品不良反映的分析5.药品不良反映的讲评77.防范与减少病人跌倒、坠床等意外事件发生8.防范与减少病人压疮发生9.主动报告医疗安全（不良）事件1.临床药师的配置2.临床药师的工作内容临床药师工作制度3.药历记录4.提供药物咨询的方法、资料1.压疮评估（符合情况）2.压疮报告（时间要求、及时性）压疮风险评估与报告制度3.压疮措施（治愈率）4.压疮跟踪（记录）5.压疮分级知晓度1.非处罚性不良事件的报告范围2.报告系统（途径）医疗安全（不良）事件3.教育培训（记录）报告制度4.报告记录（登记本）5.报告分析、整改措施6.医疗安全（有年计划；改进措施、讲评每年≥2次）1.跌倒/坠床的风险评估跌倒/坠床等意外2.跌倒/坠床的风险告知事件报告制度3.跌倒/坠床的防范措施（警示标识、提醒、搀扶、床档等）4.跌倒/坠床的处理流程5.跌倒/坠床的报告流程6.护士知晓度1.跌倒/坠床的风险评估跌倒/坠床等意外2.跌倒/坠床的风险告知事件报告制度3.跌倒/坠床的防范措施（警示标识、提醒、搀扶、床档等）4.跌倒/坠床的处理流程5.跌倒/坠床的报告流程6.护士知晓度810.鼓励病人参与医疗安全质量控制应保证实现的六个目标（美国医学会）1.安全（safe)：避免诊疗过程中所带来的医院性损伤，避免诊疗不及时而贻误最佳的诊疗时机。2.实用性(effective)：提供的服务必须有明确的科学理论依据。不能为了医院或个人利益在检查、用药、护理过程中随意增加或减少项目。3.及时性(timely)：尽量减少患者的候诊时间，特别是急诊患者。4.高效率(efficient)：避免浪费，包括设备、人员、供应品、时间、精力。5.平等(equitable)：无论患者的性别、年龄、经济状况、社会地位如何，都要一视同仁，提供同样的服务。6.以患者为中心(patientcentered)：包括对患者负责，尊重患者。在诊疗和服务过程中，尊重患者的选择、需求、价值。在所有的临床过程中，以患者的价值导向为工作导向。医疗服务品质提升一、什么是服务服务是指一种可供交换的活动，为满足组织或个人的需求而以一种行为或连同物质产品进行的等价交换。服务由两大要素构成：服务产品（满足顾客的主要需求）；服务功能（满足顾客的非主要需求）。瓦拉瑞A.泽丝曼尔（《服务营销》作者）：服务包括所有产出为非有形产品和构建品的全部经济活动，通常在生产时被消费，并以便捷、愉悦、省时、舒适或健康的形式提供附加价值，这正是购买者必要的关注所在。1.病人权利告知（要求医务人员洗手、安全用药的信息）2.术前、介入前告知鼓励病人参与医疗安全制度3.病情告知4.患者知晓9美国市场营销协会（AMA）：服务是不可感知却可使期望得到满足的活动。二、什么是医疗服务医疗服务是医疗机构以病人及其他健康需求者为服务对象，以医学技术为核心服务手段，满足人们各种健康需求的一种服务。医疗服务业属于第三产业中的精神和素质服务业，即专门满足人的精神需要和身体素质需要的服务。三、医疗服务的特殊性1.不可储存,不容易进行展示和沟通,服务难以定价,第一次接受服务者存在心理障碍。2.服务的提供与病人的满意取决于医务人员的真实行为，服务质量取决于许多不可控因素、无法确知提供的服务是否与计划或宣传相符。3.病人参与并影响服务的质量与效果，病人及家属之间相互影响。4.医疗服务不可以更正或重新来过。四、病人就医的主要决策过程分析病人的决策过程是指病人从有医疗需求到接受具体的医疗服务过程中的思维、行为和评价。通常病人的决策过程大致需要经历需求心理、搜集信息、选择服务、心理期望、接受服务、服务评价等六个阶段。1.需求心理病人的就医行为是由于其生理或心理发生疾患（有时是自我感觉，有时是明显的身体器官损害）以及希望得到身心保健而产生的一种医疗需求行为。事实上，许多医疗需求行为并不是病人所情愿的，但一旦感到身体不舒服，从健康的角度出发，人们还是容易产生医疗服务的需求心理的。2.搜集信息病人对医疗服务的需求心理产生之后，就会对有关医疗服务的各种信息感兴趣。一般会根据本人以前的就医经历、他人的经验或推介以及媒体宣传和公众舆论等多种途径去收集信息，为自己到底到哪家医院就医提供决策依据。3.选择服务病人将收集到的各种医疗服务信息进行分析和决策，包括对不同医院提供的相同医疗服务进行互相对比、分析和评估。病人对收集到的信息进行的对比、分析，有的时候是反复进行的，尤其在施行重大医疗检查项目或施行重大手术项目的时候，病人或家属常常会了解专家的技术情况、医院的医疗环境以及相同或相似疾病的预后转归等，只有经过反复综合考虑各种因素和条件，他们才会最终做出就医决策。104.心理期望病人一旦对某种医疗服务做出选择，有关对这种服务的心理期望也就随之产生，此时病人希望通过自己的选择能满足自己的需求，亦即“如愿以偿”。5.接受服务病人在接受具体的医疗服务以前都是属于思维的范畴，只有真正到医院接受医疗服务才意味着他开始为满足自己的医疗需求和实现医疗期望而付诸行动。这时病人开始了对医疗服务质量及对其价值的感受和体验的过程，同时还会同预期的心理期望作比较。但由于医疗过程中“生产