未成年人健康成长环境调查表

35J请你按照题号顺序阅读下述各题，并回想一下，你最近一年中感觉到或体验到相应项目所描绘状态的符合程度：①非常符合②符合③不清楚④不大符合⑤很不符合1、恢复力弱2、抵抗力弱3、记忆力差4、食欲不振5、精力不足6、肢体残缺7、情绪低落8、悲观9、自卑10、情绪波动过大11、焦躁不安12、多疑13、气量小14、牢骚、不满多15、缺乏耐力16、容易动怒17、缺乏自信心18、依赖他人19、莫名其妙的不安20、过于担心将来的事情21、摆脱不了毫无意义的想法22、对任何事情不反复确认就不放心23、对学习缺乏热情和积极性24、对生活缺乏热情和积极性25、对任何事都没兴趣26、不热衷于集体活动27、不相信别人28、厌恶交往29、责任意识弱30、社会公德意识弱谢谢合作！36调查员姓名________问卷编号__________________督导员姓名________调查日期_____年___月____日审核员姓名________审核时间______________分钟未成年人健康成长环境调查表亲爱的_______朋友：您好！我是_______，正参与团市委的一项调查，此项调查旨在了解、评估武汉市未成年人成长的环境状况，进而建立环境质量评估系统，为未成年人的健康成长服务。您是我们按照随机抽样的方法选取的调查对象，我们关心的是您所代表的众多跟您一样的未成年人的情况，我们不需要知道您的姓名。希望您能抽出一会儿工夫回答这些问题。这些问题都很简单，答案无所谓对与错，您只管按照您的实际情况和真实想法回答。非常感谢你的合作与支持！答题要求：请在合适答案序列号上划“√”，填充题在横线上填写具体内容；调查对象（调查员在下列合适答案序列号上划“√”）：①普通学生②闲散未成年人③少管所未成年劳教人员④工读学校学生调查地点（调查员填写社区）：_____________________37A1你的年龄是______岁（填足岁）A2你的性别是：①男②女A3你的教育程度：①学前②小学③初中④高中⑤职技A4你的生理状况：①非常健康②健康③轻微病或残④病或残且有轻微障碍⑤严重病或残A5你的心理状况：①健康状态②亚健康状态③障碍状态④疾病状态B1你认为父母对你下列几个方面的满意度怎么样？①非常满意②比较满意③一般④不太满意⑤很不满意⑥不知道1、最近的学习成绩2、诚信与责任感3、生活自理能力4、待人接物的能力5、刻苦学习精神B2你认为老师对你下列几个方面的满意度怎么样？①非常满意②比较满意③一般④不太满意⑤很不满意⑥不知道1、最近的学习成绩2、诚信与责任感3、生活自理能力4、待人接物的能力5、刻苦学习精神B3你认为你家邻居对你下列几个方面的满意度怎么样？①非常满意②比较满意③一般④不太满意⑤很不满意⑥不知道1、最近的学习成绩2、诚信与责任感3、生活自理能力4、待人接物的能力5、刻苦学习精神B4你认为你的同龄伙伴对你下列几个方面的满意度怎么样？①非常满意②比较满意③一般④不太满意⑤很不满意⑥不知道1、最近的学习成绩2、诚信与责任感3、生活自理能力4、待人接物的能力5、刻苦学习精神（如果你是在校生，请认真回答下述问题：C1～C4；如果你不是在校生，请跳过问题C1～C4，直接从C5开始继续回答）38C1你对在校学习有信心吗？①充满信心②比较有信心③无所谓④信心不足⑤没有信心C2你的学习成绩：①优异②良好③中等④较差⑤很差C3你的学习主动性如何？①很主动②比较主动③一般④不大主动⑤很不主动C4你平均每天的课外学习时间（包括做作业）为：①6小时或以上②4到5小时③2-3小时④1小时以内⑤基本不学习C5在最近半年中，你平均每天大约花多长时间看电视？①基本不看②1小时以内③2-3小时④4到5小时⑤6小时或以上C6你上过网吗？①是②否（如果选①请继续回答问题C7～C9；如果选②，请跳过问题C7～C9，直接从问题C10开始继续回答）C7在最近半年中，你平均每周浏览互联网的时间为：①1小时以内②1-2小时③3-4小时④5-6小时⑤7小时或以上C8在最近半年中，你平均每周上网的情况是：①1小时以内②1-2小时③3-4小时④4-5小时⑤5-6小时⑥7小时或以上1、课外学习2、新闻信息3、影视音乐4、交友聊天5、游戏娱玩6、其它爱好C9如果上网遇到黄色网页，你的态度是：①一定要看②比较想看③很少看④不太想看⑤根本不看C10如果逛书店（书摊）遇上黄色书刊，你的态度是：①非常想看②比较想看③很少看④不太想看⑤根本不看C11在最近半年中，你每周观看一下影视片的情况是：①基本没有②1-2部③3-4部④5-6部⑤7部以上1、科教片2、动画片3、动作片4、爱情片5、科幻片6、恐怖片C12除C11提出的影视片类型外，你在半年内观看超过5部的影视片类型有______________。C13如果遇到暴力影视片，你的态度是：①一定要看②比较想看③很少看④不太想看⑤根本不看C14你又手机等移动通讯工具吗？①有②无39C15若填“①有”，你用来交友聊天的情况是：①非常多②比较多③比较少④很少⑤从未有过C16最近一学期，你在下列行为中的表现是：①经常②偶尔③很少④根本没有1、迟到2、旷课3、抄作业4、作弊5、吵架6、打架7、吸烟8、喝酒C17你谈过恋爱吗？①是②否（如果选①请继续回答问题C18与C19；如果选②，请跳过问题C18与C19，直接从问题C20开始继续回答）C18迄今为止，你有过几个恋人？①1个②2个③3个④4个⑤5个C19你的初恋是在什么时候？①7-11岁②12-15岁③16-18岁C20上小学以来，你受到学校给予下列处分的次数有多少？警告_______次（请填写具体数字，若没有，请填“0”）严重警告_______次（请填写具体数字，若没有，请填“0”）记过_______次（请填写具体数字，若没有，请填“0”）记大过_______次（请填写具体数字，若没有，请填“0”）留校察看_______次（请填写具体数字，若没有，请填“0”）勒令退学_______次（请填写具体数字，若没有，请填“0”）开除学籍_______次（请填写具体数字，若没有，请填“0”）C21你有过违法行为吗？①无②有---------------------------------------有犯过多少次？①1次②2-3次③4-5次④6次或以上40C22你有过犯罪行为吗？①无②有----------------------------------------犯过多少次？①1次②2-3次③4-5次④6次或以上C23在你的记忆中，自己因违法（犯罪）行为而受到公安机关给予下列处罚的次数有多少？罚款_______次（请填写具体数字，若没有，请填“0”）行政拘留_______次（请填写具体数字，若没有，请填“0”）警戒_______次（请填写具体数字，若没有，请填“0”）其它（请说明_________）_______次（请填写具体数字，若没有，请填“0”）C24你对自己的不良行为有何评价？（由有C3-1、C3-2、C3-6与C3-7行为者填写）41D1你家现在的亲子模式是：①单亲②双亲③孤儿④其它D2你的兄弟姐妹？_______个（请填写具体数字，若是独生子女，请填“0”）D3在你家里共同生活的一共有多少人？_______人（填具体数字）D4你家的经济状况属于：①富裕②小康③温饱④低保⑤贫穷D5在家庭事务的处理上，你们家谁说了算？①大多数情况下父亲说了算②大多数情况下母亲说了算③大多数情况下父母亲商量着办④其他D6你父亲的文化程度：①小学及以下②初中③高中（或中专、中技）④大学专科⑤大学本科及其以上⑥不适用D7你母亲的文化程度：①小学及以下②初中③高中（或中专、中技）④大学专科⑤大学本科及其以上⑥不适用D8你父亲的职业①离退休人员②科教文卫体人员③党政群团工作人员④企事业管理人员⑤企事业在岗职工⑥无业、待业及下岗人员⑦其他⑧不适用D9你母亲的职业①离退休人员②科教文卫体人员③党政群团工作人员④企事业管理人员⑤企事业在岗职工⑥无业、待业及下岗人员⑦其他⑧不适用D10你父母之间的关系：①非常好②比较好③一般④不太好⑤很不好⑥不适用D11你与父亲的关系怎样？①非常好②比较好③一般④不太好⑤很不好⑥不适用D12你与母亲的关系怎样？①非常好②比较好③一般④不太好⑤很不好⑥不适用D13学习方面，你父亲对你的关心程度如何？①非常关心②比较关心③一般④不很关心⑤很不关心⑥不适用D14学习方面，你母亲对你的关心程度如何？①非常关心②比较关心③一般④不很关心⑤很不关心⑥不适用D15学习方面，你父亲对你的帮助作用有多大？①帮助很大②比较有帮助③一般④帮助不大⑤完全没有帮助⑥不适用D16学习方面，你母亲对你的关心程度如何？①帮助很大②比较有帮助③一般④帮助不大⑤完全没有帮助⑥不适用D17日常生活方面，你父亲对你的关心程度如何？①非常关心②比较关心③一般④不大关心⑤很不关心⑥不适用D18日常生活方面，你母亲对你的关心程度如何？①非常关心②比较关心③一般④不大关心⑤很不关心⑥不适用D19你父母对你采取何种教养方式？①自主型②打压型③随意型④溺爱型⑤放纵型D20学习方面，你父亲对你要求严格吗？①非常严格②比较严格③一般④不太严格⑤很不严格⑥不适用D21学习方面，你母亲对你要求严格吗？42①非常严格②比较严格③一般④不太严格⑤很不严格⑥不适用D22日常生活方面，你父亲对你要求严格吗？①非常严格②比较严格③一般④不太严格⑤很不严格⑥不适用D23日常生活方面，你母亲对你要求严格吗？①非常严格②比较严格③一般④不太严格⑤很不严格⑥不适用D24你喜欢自己的家吗？①非常喜欢②比较喜欢③一般④不太喜欢⑤很不喜欢⑥不适用E1你正在上学读书吗？①是②否（若选“①是”，请继续填写E2~E14）E2在学习方面，关心你的老师多吗？①很多②比较多③比较少④极少⑤一个没有E3与你关系最密切的老师是班主任还是其他（她）老师？（没有填0）①班主任②其他（她）老师（0）没有（如果填“0”，可以跳过E4和E5）E4与你关系最密切的老师关心你的学习吗？①非常关心②比较关心③一般④不大关心⑤很不关心E5与你关系最密切的老师关心你的生活吗？①非常关心②比较关心③一般④不大关心⑤很不关心E6你现在的老师刺伤过你的自尊心吗？①从未有过②极少有③比较多④非常多E7你们学校对学生的管理严格吗？①非常严格②比较严格③一般④不太严格⑤很不严格⑥不适用E8你们学校的校园环境和教学设施怎么样？①非常好②比较好③一般④比较差⑤非常差E9你们学校的周边环境怎么样？①非常好②比较好③一般④比较差⑤非常差E10你们学校的类型是①一般民办学校②贵族学校③普通学校④重点学校⑤流动人口学校⑥工读学校⑦其它E11与其他学校相比，你们学校的名声怎么样？①非常好②比较好③一般④比较差⑤非常差E12你们同班同学间的关系：①非常好②比较好③一般④比较差⑤非常差E13在最近一年中，你们学校开设以下素质课程的情况是：①一周一次②两周一次③一月一次④一学期一次⑤根本没有1、音乐课2、美术课3、体育课4、劳动（手工）课E14你喜欢自己的学校吗？①非常喜欢②比较喜欢③一般④比较喜欢⑤非常喜欢43F1你家所在的社区属于下列哪种类型？①传统单位型②老区混合型③新区开发型④其它类型F2你们家与邻里间的关系：①非常好②比较好③一般④不太好⑤很不好F3你觉得你们家所在社区的居民关系密切吗？①非常密切②比较密切③一般④不太密切⑤很不密切F4你们家所在社区的日常生活条件：①非常好②比较好③很一般④不好⑤很不好F5你们家所在社区的日常生活管理：①非常好②比较好③一般④不好⑤很不好F6你们家所在社区的社会治安状况：①非常好②比较好③一般④比较差⑤非常差F7平常出入你家所在社区的外来人口多吗？①非常多②比较多③一般④比较少⑤非常少F8你觉得你家所在社区居民的生活差别大吗？①非常大②比较大③一般④非常小⑤说不清F9你们家所在社区学校教育条件怎么样？①非常好②比较好③一般④比较差⑤非常差F10你们家所在社区学校教育组织与活动：①非常多②比较多③一般④比较少⑤从未有过F11你们家所在社区的