术后镇痛研究进展与硬膜外病人自控镇痛的管理

术后镇痛研究进展与硬膜外病人自控镇痛管理河北工程大学附属医院麻醉科史计月教授一、基本知识1、术后疼痛：是机体对疾病本身或手术创伤所致的一种复杂生理反应。多为较强的急性疼痛，一般可分为躯体痛和内脏痛，并受个体、手术与麻醉等因素的影响。2、疼痛评估：目前对术后疼痛的评估仍以主观评估为主，其中以视觉模拟评分（VAS）为常用，小儿则多用面部表情评分法一、基本知识3、术后镇痛的目的：最大程度地减少手术患者的痛苦，体现人文关怀，改善生活质量；降低手术、麻醉后并发症；加快康复速度和功能转归，有助于功能锻炼；缩短住院时间，从而降低住院费用一、基本知识4、术后镇痛的基本原则（1）据手术性质、部位和患者耐受程度，在麻醉尚未消失前尽早预防性给药。（2）多种作用机制不同的方法与药物协同应用的多模式平衡镇痛。（3）阶梯、序贯式用药，最大限度地降低药物不良反应。（4）严密观测、评估，适时调控镇痛的有效性并减少并发症。弱阿片类镇痛剂强阿片类药剂一、基本知识5、多模式镇痛是指在术后镇痛过程中，采取作用不同疼痛机制或不同受体的多种方法联合镇痛，以其达到镇痛作用协同或相加，减少各自用药量，从而降低相关副作用的目的。非甾体镇痛剂一、基本知识6、病人自控镇痛泵（PCA）是应用微电脑或特殊材料制作的一次使用，能够由患者自行调控的体内给药装置。其特点是在医师设定的范围内，患者自己按需要调控镇痛药的时机和剂量，达到不同患者、不同时刻、不同疼痛强度下个体化镇痛要求的目的。一、基本知识7、PCA的优点:(1)适应个体镇痛需求及药物反应的巨大差异，提高镇痛满意度，降低相关并发症。（2）改变传统用药方法，减轻医护人员的劳动强度，提高术后镇痛的安全性。（3）显著提升手术后病人的生活质量，符合人文关怀医疗的发展趋势。一、基本知识8、PCA主要参数与意义：（1）负荷剂量：PCA开始时首次用药的剂量，须能够达到快速镇痛需要的血药浓度并使病人达到无痛状态。（2）PCA用药剂量：使用PCA过程中病人出现疼痛时一次追加的剂量。（3)锁定时间：是指2次PCA用药有效间隔时间，在此时间内按压指令无效，是避免药物过量的安全设置。（4）背景输注：为维持稳定的有效的镇痛效果而设置的持续注药剂量。一、基本知识9、PCA临床应用分类及特点：（1）PCEA：效果确切，并发症及药物副反应轻，为目前公认的有效术后镇痛方法。（2）PCIA：起效快，镇痛效果确切，但用药量大，副作用明显，并发症发生率高。（3）皮下PCA：操作简单，管理方便，适用于PCIA或PCEA效果不佳或不能实施者。（4）外周神经旁PCA：适用于四肢手术镇痛，效果确切，副作用小，但操作要求高。一、基本知识10、PCEA应用禁忌征：（1）患者拒绝：不理解、经济困难（2）置管部位感染：可发生扩散与种植（3）椎体病变：肿瘤转移、强直脊柱炎（4）凝血功能异常：血小板低、PT延长（5）合并心肺疾病：严重心衰、COPD（6）患者不能合作：语言障碍、肢体残疾二、研究进展一、术后疼痛机制——外周敏感化形成机制钾H+5－HT细胞因子血清素P物质嘌呤肿瘤坏死因子缓激肽组织胺前列腺素类神经激肽组织损伤炎症交感神经末梢敏感转导敏感性炎症介质高阈伤害性感受器低阈伤害性感受器外周敏感化形成机制二、研究进展一、术后疼痛机制——中枢敏感化的形成机制伤害性感受传入背角神经元兴奋性呈活性依赖性升高调节反应性疼痛（机械性异常疼痛）低阈机械受体（Aβ纤维）中枢敏感化机制示意图吗啡外周与中枢镇痛药作用的机制二、研究进展二、超前镇痛——机制1、改变传入冲动的传入过程，包括扩大接受区或降低脊髓神经元兴奋性的阈值。2、改变反复刺激C纤维引起的脊髓神经元反应性增强作用（“上发条”效应）3、增强机体吗啡肽基因的表达。据此机制定义为：在伤害性刺激发生之前采取有效地措施降低CNS的兴奋性，减轻整个伤害刺激过程中的外周敏感化或中枢敏感化作用，进而减少刺激后镇痛药的用量的方法。二、研究进展二、超前镇痛——方法1、麻醉前使用非甾体类镇痛消炎药或麻醉性镇痛药，提高手术病人的痛阈值。2、推广应用神经阻滞技术，尤其是全硬联合麻醉技术，有效阻滞有害操作的传导。3、有效评估术前病人心理、经济与社会状况，强化医患沟通，降低其心理阈值。4、麻醉前30分钟使用镇静剂量的镇静剂，消除手术病人的心理紧张、恐惧心理。二、研究进展一、PCEA中阿片类药的使用当今PCEA代表性配方：阿片类药物-局麻药复合剂。优点：★减轻疼痛特别是活动时疼痛。★减少阿片类镇痛药的副作用。★提前恢复腹部手术的胃肠功能。★减少肺部并发症。二、研究进展一、PCEA中阿片类药的使用硬膜外腔使用阿片类制剂产生镇痛作用的三种方式（1）脑脊液---脊髓以上大脑内阿片受体（2）全身吸收入血---脊髓以上大脑内阿片受体（3）弥散---脊髓背角罗氏胶质区二、研究进展一、PCEA中阿片类药的使用脊髓背角发现阿片受体以后，硬膜外应用阿片类药物是硬膜外镇痛的一次革命。阿片类药物作用于脊髓背角突触前与突触后，影响伤害性剌激传入的调理，而不引起运动或交感神经阻滞。二、研究进展一、PCEA中阿片类药的使用硬膜和蛛网膜脊髓背角阿片受体阿片类药镇痛血液大脑阿片受体脑脊液二、研究进展一、PCEA中阿片类药的使用吗啡不易被硬膜外腔脂肪或血液吸收，一旦透过蛛网膜到达脑脊液，在脑脊液中滞留时间相对较长，更易向头侧扩散。吗啡与阿片受体亲和力强，有强的镇痛作用。芬太尼、舒芬太尼易被硬膜外腔脂肪或血液吸收，易透过蛛网膜到达脑脊液，在穿过脊髓时易在脊髓白质被吸收而只有部分到达灰质。二、研究进展一、PCEA中阿片类药的使用总结吗啡芬太尼舒芬太尼阿芬太尼雷米芬太尼硬膜外腔适合适合适合？？（短期）（药效低）蛛网膜适合适合适合？？下腔（药效低）二、研究进展阿片类药并非是全能的镇痛药，具有一定的“封顶效应”，其镇痛作用不再随剂量的增加而增加，但副作用增加，所以应联合给药。最佳配方是否是：阿片类药物+局麻药？二、研究进展研究显示，胸部手术后的患者经胸段硬膜外导管给予布比卡因，仍有30%的患者需用阿片类药物治疗才能获得充分的镇痛，并且有80%的患者出现显著低血压。上腹部或下腹部手术后患者经硬膜外导管给予布比卡因或罗比卡因，也出现类似现象。下腹部手术后经硬膜外导管给予布比卡因加上全身应用非甾体类抗炎药，而不用阿片类药物，则并不能产生有效的镇痛作用。Chaurin等及Miguel等研究表明，硬膜外或静脉应用芬太尼或舒芬太尼对膝关节手术、腹部大手术的镇痛效果无显著差异。研究进展药物选择阿片类药物病例数配方穿刺点手术类型对比组与对照组比较结论32[A]阿芬太尼PCEA250ug单次胸椎腹部大手术静脉PCA250ug单次量无明显差异硬膜外组阿芬太尼用量减少50[B]苏芬太尼0.2ug·kg-1·h-1PCEA持续输注腰椎腹部大手术静脉苏芬太尼0.2ug·h-1无明显差异阿片类药剂量无差异ReferencesAChauvinM,HongnatJM,MourgeonE,lebraultC,BellenfantF,AlfonsiP.Equivalenceofpostoperativeanalgesiawithpatient-controlledintrravenousorepiduralalfentanil.AnesthAnalg1993:76:1251-8BMiguelR,BarlowI,MorrellM,ScharfJ,SanusiD,FuE.Aprospective,randomized,double-blindcomparisonofepiduralandintravenoussufentanilinfusions.Anesthesiology1994;81:346-52经胸部硬膜外导管联合给予4～12mg·h-1的布比卡因与吗啡50ug·ml-1[A]、二乙酰吗啡80ug·ml-1[B]、芬太尼10ug·ml-1[C]、或苏芬太尼1ug·ml-1[D]均可以产生有效的镇痛作用。加用阿片类药物可将布比卡因用量从25～45mg·h-1显著降低到4～12mg·h-1[E]。研究进展近来研究表明，联合应用布比卡因8mg·h-1与芬太尼30ug·h-1，或布比卡因13mg·h-1与芬太尼25ug·h-1经硬膜外导管持续以9ml·h-1的速度注射，对腹部大手术后患者均具有有效的镇痛作用[A]。研究进展药物选择阿片与局麻药联合给药ReferencesCuratoloM,SschniderTW,Petersen-FelixS,etal.Adirectsearchproceduretooptimizecombinationsofepiduralbupivacaine,fentanyl,andclonideineforpostoperativeanalgesia.Anesthesiology2000;92:325-37新的局麻药有使用越来越多的趋势。罗哌卡因具有运动阻滞较弱的优点，但是这个优点主要体现在术中用较高浓度镇痛时，而在术后镇痛应用较低浓度时显得并不突出。研究显示，硬膜外联合应用芬太尼2ug·ml-1时，0.2%罗比卡因与0.125%布比卡因在运动阻滞和镇痛效果方面并无显著差异[A]。研究进展药物选择阿片与局麻药联合给药ReferencesBertiM,FanelliG,CasatiA,etal.Patientsupplementedepiduralanalgesiasftermajorabdominalsurgerywithbupivacaine/fentanylorropivacaine/fentanyl.CanJAnaesth2000;47:27-32Ballantyne等[A]单独应用阿片类药物镇痛的研究表明胸部硬膜外用药镇痛的效果并不优于腰部。研究进展穿刺置管部位ReferenceA.BallantyneJC,CarrDB,deFerrantiS,etal.Thecomparativeeffectsofpostoperativeanalgesictherapiesonpulmonaryoutcome:cumulativemeta-analysesofrandomized,controlledtrials.AnesthAnalg1998;86:598-612诸多研究显示[A,B,C,D]，胸部硬膜外联合应用局麻药与阿片类药物可改善胸部手术后的镇痛效果，并且可在切口附近应用小剂量的亲脂性阿片类药物，可减少下肢的运动神经与交感神经阻滞。研究进展穿刺置管部位ReferenceA.CrewsJC,etal.Acomparisonoftheanalgesicefficacyof0.25%levobupivacainecombinedwith0.005%morphine,0.25%levobupivacainealone,or0.005%morphinealoneforthemanagementofpostoperativepaininpatientsundergoingmajorabdominalsurgery.AnesthAnalg1999;89:1504-9B.DahlJB,etal.Differentialanalgesiceffectsoflow-doseepiduralmorphineandmorphine-bupivacaineatrestandduringmobilizationaftermajorabdominalsurgery.AnesthAnalg1992;74:362-5C.LiuD,etal.Effectsofepiduralbupivacaineafterthoracotomy.RegAnesth1995;20:303-10D.LowsonSM,etal.Epiduraldiamorphineinfusionswithandwithout0.167%bupivacaineforpostope