朱梦龙讲课实录(浅谈胡希恕冯世纶老师经方六经八纲辨证的思路)

浅谈胡希恕冯世纶老师经方六经八纲辨证的思路——朱梦龙2015-12-25各位老师好，我现在还是一名在校生，目前在北京中医药大学攻读硕士学位，明年才毕业，感谢各位老师的盛情邀请，给我了一次与大家交流学习的机会。我学习经方的时间还不长，是从2013年秋季来京读书之后，才开始接触到经方的，临床经验也不算丰富。因为现在还在上学，只是断断续续地看一些病人。一直以来，我都感觉自己是非常非常幸运的。因为我认为对我来说，是选择了一条非常正确的道路，也就是说一条捷径吧！大学毕业后，那时真的是不会看病。每次放假回家，亲戚们都会有些问题来找我。可想而知，我当时是非常非常尴尬的。现在不一样了，学了经方之后，这些都不用太发愁了。我今天给大家分享一下我学习过程中的一些体会，浅谈一下胡希恕冯世纶老师经方六经八纲辨证的思路，最后通过几则医案来和大家交流一下，怎样用六经辨证的方法辨证处方，请各位老师多多指正。首先，我们先看一则医案。这是一个高血压头晕的案例。患者是我的伯母，女，64岁。是在2015年10月8日电话问诊的。她是多年的高血压病，一直服药，血压控制还可以。近来出现血压的波动，血压控制不佳。高则180-190/80-90mmHg，经常头晕，近来多次加降压药，也不能有效的控制。半月前晕倒，于当地县医院住院十多天。诊断为高血压、脑供血不足、冠心病等等。刻下症就是血压高，每天高则达180-190/80-90mmHg，服药稍降，用她自己的话说，“等不到服下一顿药的时候血压就又升高了”。表现的症状是：头晕的厉害，闭目则旋转。再问一些其他的症状：偶尔有咳嗽，夜尿3～4次，口干、口苦，不喜欢喝水。大便一直以来都是日3次，不成形；也没有明显的腹痛、胃胀；汗也不多，也无盗汗；其他的还可以。因为是电话问诊，没有舌脉。因为这是我伯母，我对她有一定的了解，她比较胖，说话声音洪亮有力。当时给她处方是小柴胡合五苓散。10月16日打电话问她血压正常了，头晕减轻的很明显。10月20日再打电话血压是基本正常，当然还在服用降压零号，头晕已经没有了，其他症状也都不太明显了。28日回访血压正常。我是想让她停了降压药试试看行不行，因为在20号的时候已经没症状了，她说要不要巩固再吃一吃。我说要不停了降压药看看。结果她说吃了很多年了不敢停。要不等过年回家的时候调调再停。所以我也没有太拒绝。反正对她来说，现在就算吃着药也没有不舒服，然后也就停药了。下面引入今天的课题，我先说一下提纲。主要从两个方面，首先谈一谈经方的辨证思路，也就是我们常说的先辨六经，继辨方证。然后结合近期的三则医案来说明。以前大学的时候学的辨证思路，是以脏腑辨证为主。我总结基本的辨证思路是这样的：围绕主诉，通过四诊搜集的临床症状，推断病因，推求病机，辨明病位——病在何脏何腑，结合八纲辨明病性的寒热虚实，从而辨出证型，进而遣方用药，加减变通。比如感冒，风寒还是风热，我们没有办法确定它是哪个邪气，只能根据症状推测它是什么邪气，病机也是通过病因，然后再推断。这样的话，有一个什么过程？从症状到方药经过了五个环节，其中任何一个环节出现了偏差，那么从症状到方药这每一步偏差一点点，到最后到达方证对应就很困难了。这对经验丰富的老师们来说，有几十年的经验，从症状、病因、病机、方药不容易辨错，也可以达到方证对应。但是对于我们这些刚从大学毕业的初学者来说，我们推断病因病机就容易出现差错，所以也就容易辨不准。也就是说，我们大学所学的，用课本上对应的处方，是很少有效的，那慢慢的都没有信心了。而六经-八纲-方证辨证是怎样一个过程呢？它是通过四诊对临床表现的这些症状，包括主症和兼症，总体的症状，然后归纳为六经，再处方用药。我们这个六经是归纳的，怎么归纳呢？就是辨病位、辨病性来得出的。因此，这个过程就很短了，从症状到六经到方药，就只有两步，尤其适合我们这些经验还不太丰富的年轻医生。所以我们经方医学的辨证思路是什么呢？先辨六经，继辨方证，求得方证对应治愈疾病。可能大家也都多多少少了解一点吧，了解一点胡老的这个六经八纲辨证体系，和咱们主流的学校学的这些脏腑经络辨证来解读六经来说，还是有点差别的。为什么呢？因为胡老提倡六经来自八纲。是说什么呢？“六经是指太阳、阳明、少阳的三阳，和太阴、少阴、厥阴的三阴而言。《伤寒论》虽称之为病，其实是证的概念，而且来自于八纲。”这是胡老的话。“经方的辨证主要是六经八纲，经方的施治，亦主要是在六经八纲的基础上制定治疗的准则。所以对于经方辨证施治的研究，则六经八纲是首先探讨的核心问题。”大家先看一下这两张图，是根据我们的核心思想概括的六经八纲对应图。就是说我们的六经（太阳、阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴），和我们的八纲（阴、阳、表、里、寒、热、虚、实这八种）是怎么对应起来的呢？八纲我们可以归为两类，一类是病位，也就是表、里，当然还有一个半表半里；然后另一类是病性，就是阴或者是阳。这样胡老通过始终理会读《伤寒》，他给我们归纳出来太阳病是在表的阳证，少阴病是在表的阴证。当然这个少阴病和咱们学校里学的少阴病、太少两感等等是有很明显的区别的。阳明病是在里的阳证，太阴病是在里的阴证，这个阳明和太阴跟咱们一般的认识是一致的。少阳病是半表半里的阳证，厥阴病是半表半里的阴证。下面我用第三张图再进行一下细致的归类。我们是如何辨六经的呢？通过这张图我们就很清楚明了了。辨六经就是辨明病位和病性。病位呢，就是表、里和半表半里；病性呢，阴、阳。病位和病性2乘以3，一共六种组合。因此得出了咱们的六经。这个就是胡老的六经八纲辨证的核心。在明了了六经八纲的关系之后，我们再看一下对表、里、半表半里以及和阴、阳的认识。和咱们传统有什么不一样？表，是指体表，也就是由皮肤、肌肉、筋骨等所组成的机体外在的躯壳，称之为表。如果病邪集中的反应于此，称之为表证。大家注意后边是病邪集中的反应于此才是表证，不单纯是病位的概念，而是病邪反应的概念。这个里呢，是机体的极里面，也就是由食道、胃、小肠、大肠等所组成的消化管道则谓之为里。如果病邪集中的反应于此，则称之为里证。半表半里呢，是指表之内，里之外，即胸腹两大腔间，为诸多脏器所在之地，则为半表半里。如果病邪集中反应于此，那么我们称之为半表半里证。这里有一点要注意的，就是说所谓的病位指的是病邪所反应的部位，而不是指病变的部位。怎么来理解这句话呢？我们举一个例子，比如说皮肤病，皮肤病说它病变所在是在皮肤，大家千万不能认为所有的皮肤病都是表证，这个跟临床来说是不符合实际的。为什么呢？因为我们指的是病邪所反应的部位。怎么理解这个病邪“反应”呢？它是外邪进入人体，人体正气与之抗争，其实它是正和邪交争的场所。它有可能是表，有可能是里，有可能是半表半里。所以呢，我们这个病位，指的是病邪交争所反应的部位，所以皮肤病除了表证之外，有很多其他的，是里啊、半表半里啊等等。里呢，是一样的，虽然病变在里，但是如果病邪反应在表，那么还是表证，所以这个不是指的病变所在的部位，而是所反应的部位，这个是有一点特别要注意的。病性呢，概括为阴和阳。这个阴阳跟咱们传统的认识是一致的。阳呢，是指太过，就是说人体机能代谢太过。表现呢，就是亢进的、发扬的、兴奋地症状等等。阴呢，是指这种不及的表现。也就是说衰退的、消沉的、抑制的等等这种表现。疾病虽然复杂，但是概其性而言，不为阴，便为阳。也就这两类。经过刚才简单的论述表和里、病位和病性。我们再来看一下它们所指的实质是什么。表证呢，是指人体欲借助发汗的机转，自体表解除疾病的反应。具体来说一下，就是外邪侵入人体，人体要和它斗争，因为病位在表、在外，还没有深入，人体想通过发汗的机转，就是还比较浅，可以通过发汗，向上、向外的这种趋势来把它驱除。但是由于人体稍微有一些这种反应，它没有驱除出去，所以造成了表证。所以我们治疗相对应的来说，就是要顺势利导，稍微的助它一臂之力，给它一点开腠理、发汗的药物促进它解除。里证呢，是一样的，人体欲通过排便或者涌吐的机转，自消化道以解除疾病的反应。半表半里呢，是欲借助诸脏器的合力，自呼吸、大小便、出汗等方式解除疾病的反应。人体的自然结构，势所必然的对病斗争的有限的方式，以是则表、里、半表半里便规定了凡病不逾的病位反应。对于病性呢，机能亢盛，那么就表现为阳性的反应，就是阳。机能沉衰，就会有阴性的反应，称之为阴。一句话，疾病侵入人体，人体应之以斗争，疾病不除，斗争不已，以是则六经八纲便永续无间的见于疾病的全过程，成为凡病不逾的一般的规律反应。这里有一个词是“一般的规律反应”。什么叫一般的规律反应呢？就是说无论是什么病，无论是什么病名，哪怕就是我们中医所说的头痛啊、头晕啊、中风啊、痹症啊等等，中医的无论是什么病；也不管西医的是什么病，比如说高血压啊、糖尿病啊、冠心病啊也不管这个。它所有的疾病都一样，侵入人体，人体与之斗争。都会表现出一个是病位、一个是病性两个方面的反应。所以，我们所有的疾病也都是可以从六经八纲来证治的。根据我们刚才所讲的六经病的实质，那么现在相对应的就是六经病的治则。因为太阳是病位在表，人体欲借助发汗的机转把疾病驱除出去而没有驱除所形成的表证。因此，我们治疗太阳病的方法是什么呢？就是发汗。因为它病位还浅，所以不可以吐下，因为一吐下，容易引邪入里。就是说，人体本来还在表，稍微的加一把劲，让它出一点汗，哪怕用一个桂枝汤、一个麻黄汤，就能够把病邪驱、除出去。如果你用下法呢，因为它治里，里没有邪，里是正常的，你给它下吐之后会伤里的，这样人体正气就虚了。疾病就会向虚的地方走。所以它就会出现一些变证。也就是说，我们表在太阳宜发汗，不可吐下。阳明是热结于里，胃家实，所以它的治疗方法有吐下，用承气汤。如果热而不实，那么宜清热，如白虎汤。如果胸中实，则宜吐不宜下，如瓜蒂散。阳明病的禁忌是不宜发汗。阳明病从这里可以看出它是有病位的区别，有病位在上，有这种胸中满啊，瓜蒂散的这种胸中实的吐证。如果是在下，胃家实，结于胃肠，就用下法。如果只热没有结实，那么只清解就可以，也不用下。少阳病，病变在半表半里。只宜和解，汗吐下均非所宜。如柴胡汤、黄芩汤等等，都是少阳病的和解清热剂。我们少阴病虽然与太阳同属表，亦宜汗解。但是少阴的表是因为人体的正气不足所致，单纯的发汗已经不足以解除了。一定要加一些什么？加一些附子、细辛等温性的亢奋药才能够把病邪驱除出去。例如桂枝加附子汤、麻黄附子甘草汤、麻黄附子细辛汤等等，都属于少阴病的发汗剂。太阴病是虚寒在里，所以只宜温补，汗吐下均当禁忌。厥阴病虽然与少阳同属半表半里，但是它宜和解，也就是清上温下，而禁汗、吐、下的攻伐。但是因为它也是阴证，正相对不足了。因此也要加入强壮药。代表方剂呢，如乌梅丸、柴胡桂枝干姜汤等等。好，我们刚才讲的是辨六经的大的方面。那么具体来一个病人之后，我们如何从这些症状当中来区别六经呢？我们主要还是根据六经病的提纲。比如说，“太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒”；“阳明病，胃家实”、“身热，汗自出，不恶寒反恶热”；少阳、太阴等等，大家都很熟悉了。但是这里有一点我要说明的是什么呢？《伤寒论》的这些提纲、这些条文，尤其是六经病的这个提纲，它只是通过这些条文、这些症状来说明它的病机的。因为它并没有把所有的症状都概括出来。因此我们不能完全按照这些条文的症状来套的。因为我们临床上的疾病非常非常复杂。人体也不完全按照条文来得病。所以对于这种情况，我们要看到什么呀？看到六经病的提纲背后的机理。通过这些机理，然后再来推断它还可能出现哪些症状。这样的话我们才会把握住六经病的辨证的规律。才能够更好的辨证处方。具体来说，比如说太阳病，它是“脉浮，头项强痛而恶寒”。胡老通过这些条文之间，为我们总结出太阳呢，是病位在表的阳证。因此，我们通过这个表阳证，来推断除了“脉浮，头项强痛而恶寒”之外，还可能有哪些症状呢？比如我们常见的痒，这个痒可以是表证的一个表现。为什么呢？因为《伤寒论》第23条说了。说什么呢？“以其不能得小汗出，身必痒，宜麻黄桂枝各半汤”。它这个是说什么呢？这个痒，是因为人体想把这个外邪驱出去。因为这个邪郁在皮肤了，想驱出去没有驱除，所以造成了痒。这种要怎么治呢？以其不能得小汗出，给它微微发