机动车环保定期检验申请书

附件一：机动车环保定期检验申请书机构名称：***********************检测站(公章)联系人：*****联系电话：[phone]申请日期：2012年6月7日山东省环境保护厅—1—表1机构基本情况检验机构地址威海市滨海区滨海路15号组织机构代码78787878－0经济类型企业固定资产(万元)500注册资金(万元)38.7成立时间2009年10月14日法人张三电话[phone]邮政编码321400检验场地地址威海市滨海区滨海路15号场地面积2300m2检验场地联系人李四电话[phone]邮政编码321400申请机构类别A类□B类□B类升A类□申请检验服务区域申请委托业务范围序号检测内容标准编号检测线数量1简易瞬态工况GB18285-200512双怠速GB18285-200513自由加速GB3847-200514加载减速GB3847-20051—2—表2职工概况职工总数9(人)考核合格人数9(人)高级工程师人数0(人)工程师人数4(人)助理工程师人数0(人)技术员人数2(人)技术负责人王小二质量负责人赵四序号姓名性别年龄文化程度职务/职称所学专业所在部门岗位岗位考核证书编号备注1****男39大专工程师环保站长2****男32大本工程师机动车副站长3****女42大专工程师计算机4****男34大专工程师汽车运用5****林如海男39技校环保6****男37大专法律7****男51高中8****男38高中9****女30技校汽车修理—3—表3主要环保检测设备及标准物质配置概况序号检测项目设备/标准物质名称型号/规格技术指标制造单位检定单位检定周期检定有效日期编号使用地点备注测量范围精确度说明：变更检测设备，请在“备注”栏注明“变更”字样及原因—4—表4环保部门评审意见设区的市环保部门意见单位盖章年月日省环保部门意见单位盖章年月日—5—