保险行业-理赔人员岗位职责说明书

第九章理赔调查理赔调查的原则与精神理赔调查应具备的专业知识与技能理赔调查的流程、规则理赔调查证据固定的基本方法各类事故的调查要点理赔调查的原则与精神（一）•实事求是•迅速及时•遵守法制•保守秘密理赔调查的原则与精神（二）•诚挚善良、公正无私、豁达大度即真诚、老实、坦率、求实，不计较个人得失，不追求名利、不徇私舞弊、宽阔的胸怀•热情、冷静、自信、适度坚持即对工作高度负责而全心投入，遇刺激与挑衅及时化解，信心、坚韧、精神焕发，勇往直前，不要固执己见，听不进他人意见。确信直觉，依据充分，疑点未排除，应……•虚心学习与接受锤炼诚挚请教，悉听各项各业人员指教，勇于接受挑战。理赔调查应具备的专业知识与技能•保险、法律知识•医学、刑侦知识•其它相关知识•丰富的工作经验•灵活、多变的个性报案登记受理立案审核签批通知给付归档即时调达标调提调提调追踪主管分配调查报告审核录入调查流程图理赔调查标准(1)同一事故客户死伤3人以上或在当地有重大影响的案件(2)预计身故给付5万元、残疾给付3万元、医疗费用型1万元、津贴型住院15天以上且有疑问的案件(3)意外身故或合同成立后短期（两年）内死亡，且预计赔付金额在1万元以上的案件(4)难以用客观指标、仪器确定残废（盲、聋、失语等）的案件(5)重大案件赔付后需要继续追踪的案件(6)存在恶意投保、保险欺诈、保险犯罪或其它责任免除可能的案件(7)经办岗、签批岗均可根据调查标准或实际情况提起调查(8)理赔经理可根据本机构赔付率状况、阶段性或倾向性问题，适当调整调查标准，确保调查标准不低于20%理赔调查规则——时效规则•一般情况下应当5个工作日内完成•超过5个工作日未完成的，应向调查主管通报•调查主管每周末应对未回销的调查件进行跟踪，管控调查时效与进程。•案件调查权限与本机构理赔委员会或最高权限核赔人权限相对应即•上报后，分、总公司视情况决定组织调查或授权、指导上报案件的调查•跨服务站的案件，由共同所属的二级机构组织调查•跨二级机构的案件，由总公司组织调查•发生在海外、国外的案件或海外、国外委托调查的案件，由总公司组织调查理赔调查规则——管辖规则服务站二级机构总公司理赔调查规则——呈报规则•发生了社会影响大的或共同灾难性案件，应在24小时内呈报。填写重大案件呈报表并持续上报案件调查进展信息•上级机构应在48小时内就呈报情况、请示问题予以确认或答复，并对今后工作重点予以布置•案件处理完毕，应将处理情况、结果、明细表等及时上报，以便于向理赔委员会、总经理室汇报理赔调查规则——程序规则•即时受理规则•常规受理规则•特殊受理规则•调查件交接规则•调查过程规则案件类型，处理方案常规受理的提起，委托、受托异地机构调查追踪调查、跟踪慰问，如何进行书面交接，电脑录入、分配调查前沟通、分析与研究，调查中，调查后理赔调查规则——回避•凡与案件有利害关系的调查人员应主动申请回避。。•调查人员的回避由调查主管决定，调查主管的回避由理赔部经理决定。理赔调查规则——调查措施运用规则•不到现场难于掌握第一手资料•现场勘查必须及时、全面、细致、客观•一般情况不得少于2人，必要时要邀请见证人•勘查过程中必须以笔录、照相、制图或录象等方式记录、固定现场的原始状态•对公安机关进行了现场勘查、检验了活体、尸体的案件，一般都会有完整地资料，事故的性质一般都有较完整的资料；未勘查现场，只是死因不清或有争议、伤残需要鉴定，对事件未做定性，。。。。。。现场勘查理赔调查规则——调查措施运用规则•走访是案件调查中最重要的措施，也是每案必用的措施•走访既可以以公开身份出现，也可以以隐蔽身份出现，视具体情况而定•走访当事人或其他重要证人，应当制作有证据意义的笔录•通过走访要查明的内容：事故发生前后的情况、事故的真假及性质、保险事故的事实情节、与保险事故有关的人、事、物的关系走访理赔调查规则——调查措施运用规则•验证某种条件下某种现象能否发生，某种行为能否实施，而在相同或相近条件下予以预演•现场实验条件要尽量一致（时间、气候、工具、物品），多次进行，禁止足以造成危险、侮辱人格、有伤风化的行为现场实验理赔调查规则——调查措施运用规则•要解决专门问题或取得认可的证据而委托有关机关、单位予以检验鉴定•搜集检材要注意全面、准确、客观•委托检验、鉴定的要求必须明确•委托的机关、单位、鉴定人必须具有相应的资格、技能与专长•对检验、鉴定结论要从内容到形式进行全面的审核依据•对委托检验、鉴定结论有异议的，应委托公信力更强、更专业的鉴定单位、人重新鉴定委托检验鉴定理赔调查规则——调查措施运用规则•双方对某一重要问题的陈述大相径庭，又都固执己见，需要通过主持邀双方•到场进行必要的质证，予以澄清•通过质证，有助于使对质双方更好地回忆案情，有助于揭穿谎言•质证是正面交锋，主持首先应选择好地点，确定好对质方案（提问顺序）•质证中不偏袒任何一方，如一方改变陈述，要问明原因对质理赔调查证据的固定•笔录（询问、摘抄、提取、现场勘查、实验）•照相•制图•录音•录像理赔调查证据的固定——询问笔录•制作对象•抬头•内容与案件关系密切的人，重要证人，其他人员简易记录（表附后）时间、地点、询问人、被询问人（基本情况）“？”，“：”询问笔录内容应客观、简练，用语尽量用对方陈述口语；手势、方言、黑话等记录后用括号说明询问前，参加询问的人员要高度熟悉案情，初步了解询问对象的基本情况（职业、嗜好、习惯、与本案关系），列明要详细询问的问题，准备好待核实资料，准备好应付可能出现新情况的对策询问中，注意与对方建立良好心理接触，要有严肃认真、客观、冷静的态度。记录前最好让对方将所知道情况自由、完整、不间断地陈述一遍，根据需要及要询问的核心问题，以记录人为主导，按方案询问，注意追问细节，注意根据情况掌控询问的节奏，适当的增压与减压询问结束，应引导对方阅读笔录，并询问对方有无补充，最后，签名确认理赔调查证据的固定——简易记录被保险人姓名性别年龄走访单位走访日期走访内容被询问人姓名电话被询问人陈述：记录人：被询问人：理赔调查记录理赔调查证据的固定——摘抄笔录•主要摘抄病历、相关登记、重要原版文献等•同样抬头也要有时间、地点、摘录人、摘录问题•内容摘录要求准确，专业代号、术语等不懂的要问清楚•摘录完毕应要求见证人签字或盖章理赔调查证据的固定——提取笔录•提取对象主要是与案件有关的物证、书证•同样抬头也要有提取时间、地点、提取人•内容主要有物证、书证的来源、形式、形状，保存、收取方式、以后处理方式等•提取笔录完成后，应请被提取人签字理赔调查证据的固定——现场勘查笔录•主要记录现场勘查过程以及发现的尸体、活体、痕迹、物品、凶器等位置、状态及其相互关系•勘查笔录通常分为三部分，即受理部分、勘查部分、处理部分•受理部分主要记载接受报案情况，勘查人员组成情况、现场保护情况•勘查部分主要记载现场状况及环境，现场勘查过程及发现痕迹、物品、尸体的位置、特征•处理部分主要记载现场勘查结束后对现场及提取的痕迹物品处理情况。•见证人、查勘人员签名•勘查笔录应当如实客观记录，用语要准确，禁止加入个人推测、分析与判断理赔调查证据的固定——实验笔录•主要记录实验的过程及结果。实验也可通过照相、录象、制图等方式记录•实验笔录分为实验目的与准备、实验过程与结果、结尾三部分•第一部分主要记录案件与现场的基本情况，实验的理由与目的，实验起止时间，参加人员•第二部分主要记录实验的条件、方法、过程与结果•第三部分参加人员签名（盖章），对实验条件、方法、过程与结果的有关说明与注解理赔调查证据的固定——照相•通过图象直观地反映现场状况、尸体（活体）、痕迹、物品的位置、相互关系及其特征•现场照相的种类有现场方位、现场概览、现场中心、现场细目照相•现场方位照相主要反映现场在周围环境中的位置•现场概览照相主要反映现场状况及其有关痕迹、物品的相互关系•现场中心照相主要反映中心部位的痕迹、物品位置、特征及相互关系•现场细目照相主要反映现场主要痕迹、物品的特征•现场照相方法有相向、十字交叉、连环（回转连环、直线分段）、比例拍照法•现场照片的编排理赔调查证据的固定——制图•使用制图的原理与方法，直观地记录固定现场状况•现场图的种类，通常按现场所反映的内容与作用分为，现场方位图、现场全貌图、现场局部图•现场图的表示方法，主要有三种，比例图、示意图、比例示意结合图理赔调查证据的固定——录音•借助于微型录音机记录固定谈话资料•录音是一种辅助手段，通常是在笔录的同时秘密地进行，有时没有也不可能完成笔录时使用，目的在于帮助调查人员很好地回忆重要情节。也可在民事诉讼过程中作为证据使用理赔调查证据的固定——录像•借助录象机记录固定现场状况、痕迹物品的特征、位置及其相互关系或者勘查、询问活动。•录像资料在民事案件中也可作为证据使用意外死亡、残疾案件的调查要点•事故发生、发现及报案经过•现场及被保险人伤势•相关部门处理情况•医院治疗情况•有无除外责任情况•投保经过、有无逆选择倾向•各大医院、住所附近医院及诊所拉网调查疾病死亡、残疾案件调查要点•诊治医院调查•直接死亡原因核实、鉴定单位的公信度•询问家属病症出现后的治疗经过，可信度分析•侧调被保险人邻居、单位•各大医院、住所附近医院、诊所拉网调查•投保时有无逆选择倾向重大疾病案件的调查要点•重疾诊治医院调查，是否系首次诊治•核实投保经过，分析重疾发现、治疗过程是否合理•走访所在单位、邻居等，了解被保险人生活、家庭及健康状况•必要时查询被保险社会医疗诊治情况•各大医院、住所附近医院、诊所拉网调查•必要时提请相关医院或部门做重疾鉴定意外医疗、疾病医疗案件的调查要点•事故发生、发现及报案的详细经过；疾病的病因症状、病程•事故现场、处置情况，事故者伤势，有无致残可能•接诊医院查证（接诊时间、主诉、既往病史、伤势及病症原因、医疗费是否合理等）•事故处理单位查证•必要时选择适当时机跟踪慰问、核实调查报告•调查报告主要记录通过调查所发现的与案件处理有关的事实与证据。•对重大案件调查完毕都应形成一份完整的调查报告。•调查报告通常分为基本案情、调查过程及其所获线索与证据、结论三部分。•第一部分报告案件发生、发现、报案情况、被保险人状态、保额等。•第二部分报告可以线索分头追踪方式书写（直线追击），也可以调查过程先后书写，也可以时间先后书写，也可综合几种方式书写。内容有投保资料的审查、核实情况；事故核实情况（7W），调查中发现的线索与证据（见证据X）、获取渠道及印证情况，调查中的困难与障碍。•第三部分报告基本结论（那些事实可以确认）格式报告撰写与录入*格式报告的内容：先用“7W”（何时、何地、何人、何事、何因、何种方式、何果）简明扼要说明事故；其次仅仅围绕提调项目的调查的情况展开，查到的事实、证据、途径；结论与推断（可用直接论证法或排除法肯定结论与推断）。*格式调查与报告（除10万以下，提调项目具体、详尽，事故简单明了，直觉没问题）提调人与主管的默契*内容经主管审核录入*归档问题报告能够统领附件，应当归档。但该填写的内容必须齐全专案报告的撰写与录入专案报告应包含的内容*报告*附件材料（编号）*交查资料与所附资料调查报告撰写•报告的内容基本情况陈述（用“7W”书写并被保险人状态、保额），投保状况核实与结果（健康、既往史、职业、财务告知，签名、受益人情况，体检、契调、业务员招揽情况核实与结果，事故事实情节的调查核实与结果（何时、何地、何人、何事、何因、何程、何果及查证的途径,可以线索逐步查证的方式写，也可以调查时间先后写，也可围绕查证的核心内容写，也可综合几种方式写，内容综述依据见证据X，过程中可参入调查人员用心用力的情况），获取的证据并编号，结论与推断（可用直接论证法或排除法肯定结论与推断）。理赔调查运作中的问题•附件材料完备手续，整理编号*用A4纸将照片粘贴整洁，并适当标注*其他过小的书面材料（报纸剪贴、收据、签名等）粘贴好*依报告提到的先后将材料编号•交查的附件材料一并整理，以便对照•专案报告必须归档•专案视情况如何录入（300字），如较长，则