消渴诊疗方案七型文档

-1-消渴病(2型糖尿病)诊疗方案(住院)一、诊断(一)疾病诊断l.中医诊断标准:参照中华中医药学会《糖尿病中医防治指指南》(ZYYXH/T3.l-3.15-2007)多饮、多食、多尿、形体消瘦，或尿糖增高等表现，是诊断消渴病的主要依据。有的患者三多症状不明显，但若中年之后发病,且嗜食膏粱厚昧，形体肥胖，以及伴发肺痨、水肿、眩晕、胸痹、中风、雀目、痈疽等病症，应考虑消渴病的可能。2.西医诊断标准:采用中华医学会糖尿病分会《中国2型糖尿病病防治指南》(2007年)。空腹血糖(FPG)≥7.Omol/L(l26mg/dl):或糖耐量试验(OGTT)中服糖后2小时血糖(2HPG)≥ll.lmmol/L(200mg/dl):随机血糖ll.lmmol/L(200mg/dl)。(二)证候诊断(l)主证①肝胃郁热证:脘腹痞满,胸胁胀闷,面色红赤,形体偏胖,腹部胀大,心烦易怒口干口苦,大使干,小便色黄,舌质红,苔黄,脉弦数。②胃肠实热证：脘腹胀满,痞塞不适,大便秘结,口干口苦,或有口臭,或咽痛,或牙银出血,口渴喜冷饮,饮水量多,多食易饥,舌红,边有瘀斑,舌下络脉青紫,苔黄,脉滑数。③脾虚胃热证:心下痞满,胀闷呕恶,呃逆,水谷不消,纳呆,便溏,-2-或肠鸣下利,或虚烦不眠,或头眩心悸,或痰多,舌淡胖,舌下络脉瘀阻,苔白腻,脉弦滑无力。④上热下寒证:心烦口苦,胃院灼热,痞满不痛,或干呕呕吐,肠鸣下利,手足及下肢冷甚,舌红,苔黄根部腐腻,舌下络脉瘀阻,脉弦滑。⑤阴虚火旺证:五心烦热,急躁易怒,口干口渴,渴喜冷饮,易饥多食,时时汗出,少寐多梦,溲赤便秘,舌红赤,少苔,脉虚细数。⑥气阴两虚证:消瘦,倦怠乏力,气短懒言,易汗出,胸闷憋气,脘腹胀满,腰膝酸软,虚浮便溏,口干口苦,舌淡体胖,苔薄白干或少苔,脉虚细无力。⑦阴阳两虚证:小便频数,夜尿增多,浑浊如脂如膏,甚至饮一溲一,五心烦热,口干咽燥,耳轮干枯,面色黎黑:畏寒肢凉,面色苍白,神疲乏力,腰膝酸软,院腹胀满,食纳不香,阳痿,面目浮肿,五更泄泻,舌淡体胖,苔白而干,脉沉细无力。(2)兼证①瘀证:胸闷刺痛,肢体麻木或疼痛,疼痛不移,肌肤甲错,健忘心悸,心烦失眠,或中风偏瘫,语言謇涩,或视物不清,唇舌紫暗,舌质暗,有瘀斑,舌下脉络青紫迁曲,苔薄白,脉弦或沉而涩。②痰证:嗜食肥甘,形体肥胖,呕恶眩晕,口黏痰多,食油腻则加重,舌体胖大,苔白厚腻,脉滑。③湿证:头重昏蒙,四肢沉重,遇阴雨天加重,倦怠嗜卧,脘腹胀满,食少纳呆,便溏或黏滞不爽,舌胖大,边齿痕,苔腻,脉弦滑。④浊证:腹部肥胖,实验检查血脂或血尿酸升高,或伴脂肪肝,舌-3-胖大,苔腐腻,脉滑。二、治疗方案(一)辨证选择口服中药汤剂(l)主证①肝胃郁热证：开郁清热。大柴胡汤加减:柴胡、黄苓、清半夏、权实、白芍、大黄、生姜等。②胃肠实热证：通腑泄热。大黄黄连泻心汤加减:大黄、黄连、枳实、石膏、葛根、元明粉等。③脾虚胃热证：辛开苦降。半夏泻心汤加减:半夏、黄苓、黄连、党参、干姜、炙草等。④上热下寒证：清上温下。乌梅丸加减:乌梅、黄连、黄柏、干姜、蜀椒、附子、当归、肉桂、党参等。⑤阴虚火旺证:滋阴降火。知柏地黄丸、白虎汤加减:知母、黄柏、山英肉、丹皮、山药、石膏、梗米、甘草、天花粉、黄连、生地黄、藕汁等。⑥气阴两虚证:益气养阴。参芪麦味地黄汤加减。人参、黄芪、麦冬、五味子、熟地黄、山药、茯苓、丹皮、泽泻、山茱萸等。⑦阴阳两虚证：阴阳双补。金匮肾气丸加减。偏阴虚,左归饮加减:偏阳虚,右归饮加减。挂枝、附子、熟地黄、山萸肉、山药、茯苓、丹皮、泽泻、拘杞子、甘草、杜仲、菟丝子、肉桂、当归、鹿角胶等。-4-(2)兼证①瘀证：活血化痰。桃红四物汤加减:地黄、川芎、白芍、当归、桃仁、红花等。②痰证:行气化痰。二陈汤加减:偏痰热黄连温胆汤加减:半夏、陈皮、茯苓、甘草、枳实、竹茹、黄连、大枣等。③湿证:健脾燥湿。三仁汤加减:杏仁、寇仁、薏苡仁、厚朴、半夏、通草、滑石、竹叶等。④浊证:消膏降浊。大黄黄连泻心汤加味:大黄、黄连、枳实、石膏、葛根、元明粉、红曲、生山植、五谷虫、西红花、威灵仙等。(二)中成药治疗(l)主证①肝胃郁热证:开郁清热。可选用大柴胡颗粒。②胃肠实热证:通腑泄热。可选用牛黄清胃丸。③上热下寒证:清上温下。可选用乌梅丸。④阴虚火旺证:滋阴降火。可选用知柏地黄丸。⑤气阴两虚证:益气养阴。可选用消渴丸等。⑥阴阳两虚证:阴阳双补。可选用金匮肾气丸(桂附地黄丸)。(2)兼证①瘀证:活血化痰。可选用糖脉康颗粒。②湿证:健脾燥湿。可选用二陈丸。-5-③痰证、湿证：健脾燥湿。可选用参苓白术颗粒。④浊证:消膏降浊。可选用加味保和丸。(3)院内制剂或协定处方消渴：每日用黄芪注射剂30ml静滴或黄芪20g泡水服用；消渴并雀目（糖尿病伴有视网膜病变者）：糖网汤每日一剂口服；消渴并痹证（糖尿病伴有周围神经病变者）：经络舒胶囊4丸，口服，每日三次；“五杰膏”穴位贴敷；(三〉辨证选择静脉滴注中药注射液如疏血通注射液、丹红注射液、丹红注射液、银杏达莫注射液、灯盏花注射液、盐酸川芎嗪注射液等。(四)基础治疗l.降糖治疗根据《中国2型糖尿病诊疗指南》选择治疗方案。配合使用双C方案即动态血糖监测加膜岛素泵治疗。有适应症者,进行月夷岛移植和/或干细胞治疗,以及臭氧治疗。2.并发症治疗:根据《中国2型糖尿病诊疗指南》选择治疗方案。配合非药物疗法,如安诺治疗仪、气压循环驱动治疗、激光治疗、臭氧治疗等。(五)中药外用1、中药熏药治疗：主治消渴痹证（糖尿病周围神经病变），治则活血化瘀、温经通络，药物组成：桂枝30红花30当归30制川乌30-6-细辛30苏木30艾叶30制草乌30花椒30伸筋草30透骨草30路路通30牛膝30络石藤30海桐皮30泽兰30熏洗双足，每日1-2次2、中药穴位贴敷配合灸法治疗：主治消渴痹证（糖尿病周围神经病变），根据病变部位和严重程度选用下列穴位贴敷（足三里、三阴交、阴陵泉、阳陵泉、上巨虚、下巨虚、血海、照海、丰隆、地机、内关、少海、委中），外贴中药为科室制剂“五杰膏”，药物局部透皮吸收，刺激经络腧穴，以就近发挥疗效，配合艾灸，以增强疗效；3、药棒穴位按摩：治疗消渴痹证（糖尿病周围神经病变）、消渴筋疽（糖尿病足）、防褥疮等。选用阿是穴或根据经络循行配穴，予经活血化瘀、温经通络中药浸湿纱布后，予按摩器局部刺激治疗；4、中药热奄包选用肘、膝、肩、颈等部位，通过药物熏渍、热疗，发挥温经通络止痛目的；药物组成：生黄芪30生（熟）地各15苍（白）术各12玄参30丹参30葛根30鸡血藤30络石藤15海风藤15钩藤15威灵仙30伸筋草15透骨草15红花6制二乌各20每日1-2次；-7-5、维生素B1、维生素B12穴位注射主治消渴痹证（糖尿病周围神经病变），参照中药穴位贴敷选穴，予维生素B1、维生素B12穴位注射，发挥针刺治疗以及局部营养神经之功效；6、中药直肠滴入主治糖尿病肾病（终末期），予（生大黄30当归30生龙牡各30茅根30荷叶30丹参30生黄芪30蒲公英30）浓煎100ml,保留灌肠用，每日一次，10天为一疗程；(六)非药物疗法l.膳食与药膳调配：做到个体化,达到膳食平衡。尽可能基于中医食物性味理论,进行药膳饮食治疗。2.运动治疗:运动治疗的原则是适量、经常性和个体化。坚持有氧运动。保持健康为目的的体力活动包括每天至少30分钟中等强度的活动,运动时注意安全性。其他尚有散步、广播操、太极拳、游泳、打球、滑冰、划船、骑自行车等。(七〉护理1.糖尿病教育:教育内容非常广泛,贯穿于糖尿病整个防治过程。通过教育使患者了解治疗不达标的危害性,掌握饮食和运动的方法与实施,了解口服降糖药与胰岛素合理使用及调节,急性并发症临床表现、预防、处理,慢性并发症的危险因素及防治。血糖的监测、自我保健的重要性和必要性等。-8-2.饮食护理:原则:五谷为养,五果为助,五畜为益,五菜为充应做到合理搭配,食养以尽,勿使太过。谨和五味,膳食有酸、苦、甘、辛、成等五味以入五脏。五味调和,水谷精微充足,气血旺盛,脏腑调和。食应有节:一日三餐应做到定时定量,合理安排。主食量分配:早餐占全日量的25%、午餐为40%、晚餐为35%、或全日主食分为5等份,早餐为1/5,中餐和晚餐各2/5。并提倡适量膳食纤维、优质蛋白、植物脂肪。戒烟限酒:烟可促进患者大血管病变的发生与加重。酒精可诱发使用磺酷服类药或胰岛素患者低血糖,可限量12份标准量/日(每份标准量啤酒285ml、白酒30mI等约含lOg酒精〉。限盐:每天限制食用盐摄入在6g内,高血压患者应更严格。3.运动护理:运动方式多样,内容丰富。日常选择散步、中速或快速步行、慢跑、广播操、太极拳、游泳、打球、滑冰、划船、骑自行车等。提倡比较温和的有氧运动,避免过度激烈。运动量可按心率衡量。有效心率计算:男性最高心率=205一年龄/2:女性最高心率=220一年龄/2。最适合运动心率范围,心率应控制在最高心率的60%-85%。运动必须个体化,尤其老年或有较严重并发症者,量力而行。4.心理护理：人的心理状态、精神情绪对保持健康、疾病发生,病情转归等发挥重要作用。情志过激,超越生理调节限度,使脏腑、阴阳、气血功能失调,气机升降失司,可诱发疾病、或使疾-9-病加重或恶化。“喜则气和志达,营卫通利”精神愉悦,正气旺盛以利战胜疾病。5.药物护理:了解药物的功效主治和服用时间,注意药物之间的交互作用,预防药害。三、疗效评价(一)评价标准糖尿病疗效判定包括疾病疗效判定标准、主要指标疗效(即降糖疗效)评价和证候疗效判定标准。1.疾病疗效判定标准显效:中医临床症状、体征明显改善,证候积分减少≥70%:空腹血糖及餐后2小时血糖下降至正常范围,或空腹血糖及餐后2小时血糖值下降超过治疗前的40%,糖化血红蛋白值下降至6.2%以下,或下降超过治疗前的30%。有效:中医临床症状、体征均有好转,证候积分减少≥30%:空腹血糖及餐后2小时血糖下降超过治疗前的20%,但未达到显效标准,糖化血红蛋白值下降超过治疗前的10%,但未达到显效标准。无效:中医临床症状、体征均无明显改善,甚或加重,证候积分减少不足30%空腹血糖及餐后2小时血糖无下降,或下降未达到有效标准,糖化血红蛋白值无下降,或降未达到有效标准。-10-2.主要检测指标(血糖)疗效判定标准显效:空腹血糖及餐后2小时血糖下降至正常范围,或空腹血糖及餐后2小时血糖值下降超过治疗前的40%,糖化血红蛋白值下降至正常,或下降超过治疗前的30%。有效:空腹血糖及餐后2小时血糖下降超过治疗前的20%,但未达到显效标准,糖化血红蛋白值下降超过治疗前的10%,但未达到显效标准。无效:空腹血糖及餐后2小时血糖无下降,或下降未达到有效标准,糖化血红蛋白值无下降,或下降未达到有效标准。注:空腹血糖、餐后2小时血糖应分别进行疗效评估。3.中医证候疗效判定方法显效:临床症状、体征明显改善,积分减少≥70%。有效:临床症状、体征均有好转,积分减少≥30%。无效:临床症状、体征均无明显改善,甚或加重,积分减少不足30%。按照尼莫地平法计算:疗效指数(n)=[(疗前积分一疗后积分)÷疗前积分]×100%。(二)评价方法1.采用证型的半定量量表对单项症状疗效评价方法消失:疗前患有的症状消失,积分为零。好转:疗前患有的症状减轻,积分降低,但不为零。-11-无效:疗前患有的症状未减轻或加重,积分未降低。2.代谢控制目标评价方法按l999年亚洲一西太平地区2型糖尿病政策组控制目标评价(表l)。表11999年亚洲-西太平地区2型糖尿病政策组控制目标理想良好差血糖(mol/L〉空腹4.6-6.l≤7.07.0非空腹4.4-8.0≤10.0IOHbAlc〈%)6.56.5-7.57.5血压(mmHg〉130/80130/80--140/90≥140/90BMI(kg/m2〉男性25〈27≥27女性2426≥26TC(mol/L)4.5≥4.5≥6.OHDL-C(mol/L)l.l1.1-0.90.9TG(mol/L)l.51.5-2.22.2LDL(mol/L)2.62.