机械通气的技术与护理(上)

机械通气的技术与护理（上）中日友好医院许春娟写在课前的话现代呼吸机可选择机械通气模式，通气模式可决定呼吸机如何开始吸气和如何对患者的自主呼吸作出反应，包括呼吸机的性能、适应范围及其管道系统等。各种通气模式均有其有利的一面，又有其局限性。通过此课件的学习，使学员充分掌握机械通气的常用模式及功能，使医护人员能够针对不同情况进行个性化的处理。一、机械通气的基础1、呼吸系统的解剖呼吸系统是由气道、肺与肺泡组成。气道分为上呼吸道和下呼吸道，上呼吸道和下呼吸道是由环状软骨分界的。呼吸系统离不开辅助呼吸的肌肉，即呼吸肌。在机械通气时，即要避免加重呼吸肌的功耗，同时还要防止废用性萎缩，导致脱机困难。2、呼吸功能广义的呼吸功能分为外呼吸、气体在血液中的运输和内呼吸。平常我们说的呼吸功能一般是指外呼吸，也就是肺的呼吸功能，包括肺通气和肺换气，肺通气指外界气体和肺泡气体之间的交换，肺换气指肺泡气体和血液之间的交换。气体和血液之间进行交换以后，静脉血变成了富含氧的动脉血，经过在血液中的运输，运送到全身的组织和器官。组织和器官通过内呼吸来进行吸取氧气，同时将代谢产生的二氧化碳排到血液中去，使动脉血又变成静脉血回到心脏，这是广义的一个整体的呼吸的功能。（1）与机械通气相关的概念在肺通气过程中，与机械通气最相关的几个概念如下：潮气量（TidalVolume,VT）：是指平静呼吸时吸入或者呼出的气量。功能残气量(FunctionalResidualcapacity，FRC)是指平静呼吸时每次呼气末肺内残留的气量。肺活量（Vitalcapacity,VC）是指最大吸气后能够呼出的最大气量。并不是所有的通气量都可以进行有效的体积交换，终末细支气管以上的气道仅起到气体传输作用而不参与气体交换，这部分就叫做解剖死腔，一般成人大约是120—150ml。并不是所有到达肺泡的气体都能够进行气体交换。肺泡内气体因通气、血流不均等原因不参加气体交换称为肺泡死腔。解剖死腔+肺泡死腔=生理死腔。如果病人运用机械通气，因为机械通气是通过管路和病人的呼吸道连接的，所以说呼吸机管道这一部分也只起到气体传输，并不能达到气体交换的目的。所以呼吸机管道这一部分叫管道死腔。真正的肺泡通气量也就是能够起到肺泡交换功能的这一部分的肺泡通气量，应该是：肺泡通气量=（潮气量—死腔）。（2）顺应性（Compliance,C）就是单位压力改变时容积的变化，它的单位是L/cmH2O，受气管、支气管的阻力，肺组织的弹性，胸廓弹性阻力的影响。顺应性在机械通气过程中是一项有价值的脱机指标，正常值呢是60-100ml/cmH2O，而如果达到了正常值就说明患者可以试着脱机了。导致肺顺应性下降的原因：√肺实质改变：ARDS,(支气管)肺炎,肺水肿,肺纤维化等这些病变都可以引起肺实质的改变，从而导致肺顺应性的下降。√表面活性物质功能障碍：ARDS、肺泡肺水肿、肺不张和误吸等原因都可能导致肺泡表面活性物质功能障碍。√肺容量减少：气胸,膈肌抬高等这些因素都可以挤压肺，使肺的容量减小。这样就会导致肺顺应性的下降。（3）肺阻塞性与限制性通气障碍√阻塞性障碍：指气道口径变化引起通气阻力增高。常见病症：支气管炎，哮喘，慢性阻塞性肺病COPD。这样的患者多采用慢而深的呼吸。√限制性障碍：指肺容积减小，顺应性下降，呼吸肌病变导致的通气障碍。引起限制性障碍的病症：肺纤维化，急性呼吸窘迫综合症。这样的患者多采用浅而快的呼吸。√混合性型障碍：指的就是阻塞性通气障碍和限制性通气障碍都存在，如肺气肿晚期。（4）导致气道阻力增加的因素√分泌物过多—分泌物潴留√粘膜水肿(哮喘，气管炎，肺水肿√肺气肿(气道压迫√异物√肿瘤所致狭窄（5）肺内气体交换肺内气体交换有赖于肺泡各部位通气与血流比率的均衡，也有赖于肺弥散功能的良好。通气血流比值和弥散是肺气体交换的两项主要的概念。√通气/血流（V/Q）：正常的气体交换要求吸入气体和相应的血液循环均匀地分布到每个肺泡。静息状态下成人每分钟通气量约4L，肺循环血量约5L，即通气/血流为0.8。V/Q=0.8，正常肺泡中静脉血可充分进行气体交换。V/Q0.8，通气量大于血流量，死腔通气。V/Q0.8,血流量大于通气量，右向左分流。V/Q比值失调，主要表现缺氧。√弥散：是氧和二氧化碳在肺泡内通过呼吸膜进行气体交换的过程。（6）机械通气的定义和目的机械通气指的是当呼吸器官不能维持正常的气体交换而发生呼吸衰竭时，以机械装置代替或辅助呼吸肌工作，此过程称为机械通气。机械通气的目的主要为：√维持适当的通气量；√改善气体交换功能；√减少呼吸肌作功；√维持胸壁的稳定性；√预防和治疗肺不张；√为肌松剂或镇静剂的使用提供呼吸保障；√实施肺内雾化吸入治疗等。（7）机械通气的适应证与禁忌证机械通气的适应证：√阻塞性通气功能障碍：COPD急性加重、哮喘急性发作等；√限制性通气功能障碍：神经肌肉疾病、间质性肺疾病、胸廓畸形等；√肺实质病变：急性呼吸窘迫综合（ARDS）、肺炎、心源性肺水肿机械通气的禁忌证：√无绝对禁忌证√相对禁忌证：气胸及纵隔气肿未行引流者、肺大泡、误吸导致的呼吸衰竭二、机械通气的常用模式和功能机械通气根据实施机械通气时是否经人工气道（气管插管或气管切开）将其分为有创通气与无创通气。根据所用通气机的类型不同，机械通气可分为正压通气，负压通气和高频通气。通气模式和功能是两个不完全相同的概念。通气模式是一种独立的通气方式，借此可完成呼吸动作。如CV、SIMV。功能是指呼吸机辅带的某些特殊功能，而不是一种独立的通气模式，依靠这些功能，可以更好地改善病人某种类型的功能不全。如PEEP,但有时通气模式，既可以单独使用，也可以作为功能与其它通气模式合用，如PSV。（一）机械通气的模式机械通气的模式，从调节参数来分可分为定压和定容两种模式。如果从是不是完全控制病人的呼吸来分可分为：控制呼吸、控制支持呼吸、支持呼吸、完全支持呼吸四种模式。一般而言，控制通气条件下呼吸机作功为主，完全支持通气条件下则以患者作功为主，部分支持（或部分控制）通气条件下呼吸机和患者都完成一部分的呼吸功。但是，从理论上讲，在任何一种模式下，患者均可以处于完全休息（或接近完全休息）的状态，也可以出现大量的体力消耗。因此，呼吸模式的选择即需要医生根据患者情况，在呼吸机作功和患者作功之间进行权衡。在进行机械通气时，选择不同模式的目的在于改善气体交换，增加患者舒适性，并加速患者自主呼吸的恢复。1、正压通气：分为定容型和定压型两大基本类型，以下是定容型和定压型的特点和区别。定容通气定压通气潮气量恒定潮气量变量吸气压力变量吸气压力恒定吸气流速恒定吸气流速变量吸气时间是由设定的流速和潮气量决定的吸气时间是由临床医师设定2、控制通气(CV)（1）定义：是指呼吸机完全代替病人的自主呼吸，由呼吸机提供全部的呼吸功，也就是完全是由呼吸机来控制患者的呼吸。（2）控制通气的特点：√是由呼吸机触发通气，完全替代了自主呼吸。√如果是容量控制通气（定容型通气，VCV），应预设潮气量（TV），呼吸频率（RR），吸气流速，流速波形吸呼时比（I：E）√如果是压力控制通气（定压型通气，PCV），应预定吸气压力，吸气时间，呼吸频率（RR）。√患者的呼吸用力应是有效抑制的。因为是控制通气，所以患者没有呼吸用力。（3）CV主要适用于：√严重呼吸抑制或并有呼吸暂停，如全麻、中枢性呼吸衰竭，神经肌肉疾患等；√呼吸肌极度疲劳或衰竭的情况下；√为心肺功能储备差的病人提供最大呼吸支持，以减少呼吸功耗，减低氧耗；√实施“非生理性”特殊通气方式，如反比通气、分侧肺通气、低频通气等；√进行呼吸力学监测时，如呼吸阻力、顺应性、内源性PEEP、呼吸功、呼气末CO2浓度等。（4）采用CV模式缺点：√若有自主呼吸，可发生人机对抗：√如参数调节不当可发生通气过度或不足。√应用CV时间过长，不利于呼吸肌锻炼，可致呼吸肌萎缩和呼吸机依赖。控制通气是因患者无自主呼吸或自主呼吸极弱，由呼吸机控制呼吸的频率、潮气量和吸气时间。这种通气模式用于自主呼吸较强的患者有可能发生什么情况？3、辅助通气（AV）（1）定义：是指依靠病人的自主呼吸来触发，呼吸机按预设的参数提供患者呼吸。（2）辅助通气的特点√AV靠患者吸气用力触发（流量触发或压力触发），只要患者触发成功，呼吸机即给予预设条件的通气支持。√定容型AV：预设TV、吸气流速、流速波型、触发敏感度。√定压型AV：预设吸气压力、Ti、触发敏感度√若自主呼吸频率过快可致通气过度，若自主呼吸不稳定，AV提供的通气支持也不稳定，故不能用于自主呼吸停止或中枢驱动不稳定者。（3）辅助通气的主要优点：√靠患者吸气用力触发，故有利于人机同步；√有利于呼吸肌的锻炼，避免呼吸肌萎缩；√可减少镇静剂和肌松剂的使用；√减轻机械通气对血流动力学的不利影响；√有利于撤机过程。（4）辅助通气的常见模式①压力支持通气是定压通气模式的一种，患者自主吸气触发呼吸机后呼吸机开始送气并使气道压迅速上升到预设置，并维持这一水平，当自主呼吸流速降到峰流速的25％（可调）时，送气停止，患者开始呼气。压力支持的特点是患者有完全的自主呼吸。他的呼吸频率、流速方式和吸呼比是由病人决定的。VT的多少取决于PSV压力的高低和自主呼吸的强度，通常调节PS使潮气量达6-10ml/kg，RR15-25次／分。压力支持通气能有效的克服通气管道产生的阻力，减少病人呼吸做功，自觉舒服，有利呼吸肌疲劳的恢复。PSV可以作为撤机技术或长期的通气模式；PSV也可以与其他的呼吸模式同时应用，如SIMV+PSV；同时PSV也可以进行无创通气，就是患者在不插管、不气管切开的情况下，用无创通气也可以应用这个模式。一般认为当压力支持（PS）为5cmH2O的时候，所提供的通气支持仅够用于克服呼吸机回流阻力与吸气活瓣开放所需要的额外作功；合理的PSV可以最大限度地减少病人自主呼吸作功，减少呼吸肌的疲劳。②持续气道正压(CPAP)CAPA就是在患者自主呼吸的条件，整个呼吸周期给予一定的气道正压，也可以理解为自主呼吸下的PEEP。CPAP的特点：√自主呼吸，整个呼吸周期均保持气道正压。√吸气时，正压气流大于吸气气流，病人感觉舒服，呼气期气道内正压则起到PEEP的作用。√适用于呼吸中枢驱动力正常，自主呼吸较稳定的病人。√可通过面罩无创通气或插管有创通气来实施，CPAP压力一般在0-15cmH2O调节，插管病人可从2-5cmH2O开始，未插管者可从2-10cmH2O开始。未插管病人使用此方式时应防止胃扩张、恶心、呕吐、腮腺炎、鼻腔炎、泪囊炎等。CPAP适用于：√阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OSAS）及中枢性睡眠呼吸暂停；√支气管哮喘：其机械性扩张作用为主要机制；√COPD所致的呼吸衰竭：COPD病人往往存在内源性PEEP（auto-peep,peepi）和气体陷闭（airtrapping），加用75％PEEPi的CPAP可减少COPD病人的呼吸功耗，同时有利于萎陷的肺泡作为撤机技术：CPAP可作为有创通气的撤机技术，一般认为当CPAP减至3-5cmH2O以下，患者仍可耐受，即可脱机。√防治术后肺不张：有报导经面罩无创性CPAP可有效防治术后肺不张。③双水平气道正压通气（双相气道正压通气，BiPAP）BiPAP指的是在两个不同的压力水平上进行CPAP通气。高压力水平（Phi）相当于吸气压力，低压力水平（Plo）相当于呼气压力，高压力相的时间（Tphi）和低压力相的时间（Tplo）之比为相时比（PhTR）相当于I:E。两个压力水平上均允许有自主呼吸存在，人机协调性好，病人感觉舒适.有研究表明，应用BiPAP模式较应用CPAP对增加氧合具有更明显作用。当Phi＝吸气压力，Tphi＝吸气时间，Plo＝0或PEEP值，Tplo＝呼气时间时，双向气道正压通气就相当于压力控制通气。当Phi=peep,Tphi=无穷大，Plo＝0，Tplo＝0时，双向气道正压通气就相当于CPAP。BiPAP模式可进行有创或无创通气，可用于撤机过程中及疾病的各个阶段。4、辅助/控制通气（A/C）辅助－控制通气将AV与