机械通气的模式及临床应用.

机械通气的模式及临床应用青岛市急救中心盛学岐2011.2.24病例一手术后、截瘫、循环衰竭、CPR病人→•1选用容量控制通气Vt=500ml、f=15次/分•I:E=1:2，FiO250%。•2自主呼吸部分恢复：SIMV=12→6次/分、•PS/CPAP=6cmH2O。上述参数不变•3意识和呼吸功能恢复：SIMV→4次/分•PS=4cmH2O，脱机拔管改鼻或面罩吸氧。二、小儿体重10公斤，中枢和外周性呼吸肌肉麻痹•1容量控制Vt100ml，f30次/分，吸呼比1：2，吸入氧气浓度60%。•2患儿有部分呼吸功能；•SIMV16次/分逐渐下调，吸呼比1:2,PEEP3cmH2O。SIMV4次/分后脱机。•SIMV+PS；PSPEEP,PEEP2cmH2O。三、急性肺水肿（1）自主呼吸弱或不规则-控制性通气VC=500ml,I:E=1:2,f=12-16次/分（2）自主呼吸可-AC/SIMV+PS/PEEPAC/SIMV：Vt=500ml、I:E=1:2、f=6-12次/分。PS/PEEP5cmH2O（3）低氧明显逐渐增加PEEP从5cmH2O逐渐增至15cmH2O四、ARDS病人1初设：PIP=25-30cmH2O或Vt=5-8ml/Kg2呼吸频率f=20㊏5次/分3吸呼比I:E1:1.5或1:14呼气末正压PEEP从3–5cmH2O逐渐升至15cmH2O5吸氧浓度FiO2从50%-60%渐降50%6人机对抗用安定、吗啡或肌松药五、哮喘•1初调：Vt15ml/Kg、f10次/分、压力•限50cmH2O。吸氧先高后降,I:E1:2•2应用肌松剂使用容控通气。参数同上•3有自主呼吸用SIMV+PS，SIMV视病人•呼吸而定，PS可加至5cmH2O•4应用PEEP5-10cmH2O六、慢性阻塞性肺病（COPD）•1容量控制通气Vt10ml/Kg、I：E=1:1/1.5:1•2SIMV㊏PS（8-12、5）渐减脱机•3压力支持：自主呼吸稳定和脱机时•4吸入氧浓度：30%左右，使患者PaO260mmHg即可•5PEEP:8cmH2O第一部分呼吸生理肺容量•Vt:潮气量（450~600ml，6~8ml/kg）•IRV:补吸气量（1.9~2.7L)•FRC:功能残气量(30ml/kg)•IC:深吸气量(50~70%VC)•ERV:补呼气量(700ml)•VC:肺活量(60ml/kg,2.4~3.4L)•RV:残气量（17ml/kg)•TLC:肺总量(3~6L,80~85ml/kg)•Vd/Vt:残气量/潮气量(25~35%)自主呼吸图控制通气图判断呼吸功能的部分指标•氧合指标：–动脉血氧分压(PaO2):正常95~100mmHg,80出现缺氧症状，50mmHg为I型呼吸衰竭。–氧合指数（PaO2/FiO2):正常400~500，小于300提示呼吸衰竭，小于150需机械通气。–肺泡-动脉氧分压差(A-a)DO2：吸纯氧20分钟后正常25~75mmHg,若100mmHg提示呼吸衰竭,450mmHg需机械通气。(A-a)DO2=吸入气氧分压-(1.25×PaCO2)-PaO2•通气功能–血CO2分压(PaCO2):正常35~45mmHg,50mmHg为II型呼吸衰竭。–死腔/潮气量(VD/VT)：正常为0.25~0.40,0.5提示呼吸衰竭，≥0.6考虑机械通气。第二部分呼吸机工作原理一呼吸机主要构成1基本结构：发生器（压力或气流发生两类型）和回路（单或双管两种）2附属结构：湿化器、雾化器，空氧混合器3监测（潮气量、分钟通气量、频率、气道压）报警装置：（压力上、下报警，窒息报警）二呼吸机机械通气原理借助机械力量产生或增强病人的呼吸动作和呼吸功能（1）产生呼吸机的驱动力（2）调节吸气时间及吸入气体量（3）完成吸气向呼气的转化（4）呼气时间，气流和压力调节（5）完成呼气向吸气的转化三机械通气的作用1产生呼吸动作：控制和调节呼吸2改善通气功能克服潮气量的下降3改善换气功能提高吸氧浓度、改善通气/血流、减少分流4减低呼吸作功有助呼吸肌疲劳恢复5纠正病理性呼吸动作纠正反常呼吸四呼吸机的常用分类1适用对象（1）婴儿呼吸机（2）小儿呼吸机（3）成人呼吸机2吸、呼相切换方式（1）定压型：（2）定容型（3）定时型（4）混合型(1)定压型：呼吸机产生正压使气流进入肺内，当气道压升高达设定值时，气流中断而转向呼气（潮气量不定）。(2)定容型：呼吸机将设定的潮气量送入肺内后转向呼气。（PIP不定）(3)定时型：呼吸机按预定吸、呼气时间供气，潮气量由吸气时间和供气流速决定。(4)混合型：一台呼吸机兼有定压、定容和定时功能。并配置传感、反馈信息和电脑调节系统，通气功能更加完善五机械通气模式及临床应用1综合评价（1）病人的呼吸情况（2）需用呼吸机解决的问题（3）呼吸机是否具备该功能（4）如何避免呼吸机的并发症（5）使用呼吸机的结局2通气方式、模式与功能选择（1）方式选择：控制/辅助(A/C)，同步/非同步(SIMV/IMV)，高频HFV/常频（2）模式选择：VC/PC、MMV、IMV、CPAP、PS、BiPAP，PRVC、VSV（3）功能选择：PEEP、反比通气，叹息、吸气末屏气第三部分机械通气模式各种通气模式的定义及其特点机械呼吸类型可分为四类：指令（控制）、辅助、支持和自主呼吸。分类依据有3点：由什么来触发通气，通气期间吸气流速由什么来限制，通气由什么来切换。“触发”可由机器定时（控制通气）或有患者用力来启动（辅助、支持或自主通气）。“限制”一般是靠设置流量（压力可变）或设置压力（流量可变）来进行。“切换”一般是靠设置容量、时间或流量来进行。所谓“机械通气模式”，实际上就是指令，辅助、支持和自主呼吸的理想结合和不同组合由机器和患者控制时相的变化特殊结合来定义呼吸类型通气方式触发限制切换指令（控制）机器机器机器辅助患者机器机器支持患者机器患者自主患者患者患者一、辅助通气（AssistedVentilationAV）•AV是在患者吸气用力时依靠气道压的降低（压力触发）或流量的改变（流量触发）来触发，触发后呼吸机即按预设潮气量（或吸气压力）、频率、吸气和呼气时间将气体传送给患者。•正确应用AV的关键是恰当预设潮气量和触发灵敏度。预设潮气量过大或自主呼吸频率过快可导致通气过度。压力触发敏感度一般设置于-0.5至-1.5cmH2O水平，采用流量触发时设置触发敏感度1--3L/min。二、控制通气（ControlledVentilationCV）•CV又称指令通气，呼吸机以预设频率定时触发，并输送预定潮气量。即呼吸机完全代替患者的自主呼吸。换句话说，患者的呼吸方式（呼吸频率、潮气量、吸呼时比和吸气流速）完全由呼吸机控制，由呼吸机来提供全部呼吸功。无吸气触发，压力上升前无反向波出现，各波形形态（包括压力上升坡度，峰压，下降坡度以及吸、气时间）一致，表明为时间指令性通气。控制通气CV•（1）呼吸中枢的严重抑制，如麻醉、枢神经•系统功能障碍、或药物过量等。•（2）可最大限度减轻呼吸肌负荷，降低呼吸•氧耗，有利于呼吸肌休息和恢复疲劳。•（3）为心肺功能储备差的患者提供最大呼吸•支持，以减少呼吸用力，缓解急性冠状•动脉缺血。CV适应症•（4）在实施“非生理性”特殊通气方式，如•反比通气、分侧肺通气、低频通气以•及在闭合性颅脑损伤时，为减少脑血•流和降低颅内压故意采用的过度通气•（5）对患者呼吸力学的监测，如呼吸阻力、•顺应性、PEEPi、潮气末CO2浓度、呼•吸功等，测定准确可靠。缺点•若自主呼吸与呼吸机不同步，会产生人机对抗•呼吸机参数设置不容易。三、辅助—控制通气（Assist-controlVentilationA-CV）•A-CV模式多以容量转换通气实行，应用时需预设触发敏感度、潮气量（VT）、频率（备用频率）、吸气流速和流速波型。•近年来已有呼吸机以压力转换型通气来实现A-CV。此时需预设的呼吸机参数有：触发敏感度、压力水平、吸气时间（Ti）和通气频率（备用频率）。在每次压力-时间曲线上升前均出现负向拐弯波，说明每次机械通气均由患者吸气用力触发。出现的负向拐弯波大小反映了患者触发用功的大小，若应用流量触发（flow-by)，可使负向拐弯波减小，说明流量触发可减小患者的触发功。辅助-控制通气A-CV四、间歇指令通气（IntermittentMandatoryVentilationIMV）•大多数呼吸机的IMV模式，指令通气以容量切换方式来实现，此时需预设：潮气量（VT）、流速或（和）吸气时间（Ti）、指令通气频率和触发敏感度。已有少数呼吸机以压力切换方式来实行指令通气。此时需预设：压力水平、Ti、指令通气频率及触发敏感度。呼吸机以预定的频率输送固定的潮气量（或压力），在两次指令通气间歇期，允许患者自主呼吸。指令通气的输送不管患者的吸气用力情况，故在指令通气压力上升前常无负向拐弯波，两次指令通气间可见低幅波动的自主波形，负压表示吸气，正压代表呼气。间歇指令通气IMVIMV的缺点•指令通气之外的自主呼吸也通过呼吸机进行，并没有得到机械辅助，需克服按需阀开放和呼吸机回路阻力做功。如果通过功能不佳的按需阀持久应用IMV就可能加重呼吸肌疲劳，增加氧耗，甚至使循环功能恶化。为了克服呼吸机回路的阻力，可加用5cmH2O的吸气压力支持。五、同步间歇指令通气（SIMV）在进行IMV时，让指令通气的输送与患者的吸气用力同步。故在指令通气压力上升前常有患者吸气用力引起的负向拐弯波同步间歇指令通气SIMVSIMV的优点•⑴降低平均气道压；•⑵呼吸肌的连续应用，呼吸肌功能得到维持•和锻炼，避免呼吸肌萎缩，利于适时脱机•⑶改善V/Q比例；•⑷应用SIMV，自主呼吸易与呼吸机协调，减•少对镇静剂的需要；⑸增加患者的舒适感；⑹能较好维持酸碱平衡，减少呼吸性碱中毒的发生；⑺可根据患者需要，提供不同的通气辅助功，并具有预设指令通气水平的安全性。•临床上应用IMV和SIMV，主要是在撤机时，作为控制通气到完全自主呼吸之间的过渡。此外，在很多情况下，IMV和SIMV也已作为长期通气支持的标准技术。六、指令每分钟通气（MandatoryMinuteVentilationMMV）•呼吸机按预定分通气量给患者通气。如患者自主呼吸低于预设每分通气量，不足部分由呼吸机提供，如果自主通气已大于或等于预设每分通气量，呼吸机即不再送气。临床上应用MMV主要是为了保证患者在撤机时从控制通气到自主呼吸的平稳过渡，避免通气不足的发生。应用MMV的主要危险•有些呼吸浅快的患者，自主呼吸虽然能够达到预定每分通气量，呼吸机也不再给予通气支持，但每分钟有效通气量不足，从而导致缺氧和二氧化碳潴留。因此，自主呼吸频快患者不宜应用MMV。七、持续气道正压（CPAP）/呼气末正压（PEEP）呼吸机保持呼气末时的气道正压于预定水平。注意本图中每次通气没有触发波，通气压力逐渐上升至峰压后成指数地降至PEEP水平，故图中显示的为容量控制通加PEEP。呼气末正压PEEP为自主呼吸患者提供持续气道正压，图中的低幅波动为自主呼吸波形。向上的压力代表呼气。所有呼吸周期均在正压范围内。持续气道正压CPAPCPAP/PEEP的作用：•①增加肺泡内压和功能残气量，使P(A-a)O2•减少，有利于氧向血液内弥散；•②使萎陷的肺泡复张，在整个呼吸周期维持•肺泡的通畅；•③改善容量和血管外肺水的肺内分布；•④改善V/Q的比例；•⑤增加肺顺应性，减少呼吸功。应用PEEP的副作用•增加气道峰压和平均气道压，减少回心血量，降低心输出量和肝肾等重要脏器的血流灌住，增加静脉压和颅内压。而高气道峰压增加VALI的危险。因为应用PEEP有两面性，所以临床应用时要掌握适应证，并注意选择最佳PEEP水平。八、压力支持通气（PSV）•提供的气流方式可与患者的吸气流速需要相协调，可根据患者的病理生理及自主呼吸能力改变调整PS水平，提供恰当的呼吸辅助功。同步性能良好，通气时气道峰压和平均气道压较低，可减少气压伤等机械通气的并发症。每次通气由患者触发，触发后呼吸机