李健-胆结石的中西医诊疗

胆结石的中医诊疗李健深圳市中医院消化科一、中医病名胁痛、黄疸、腹痛。二、中医诊断(疾病诊断+证候诊断)(一)疾病诊断胁痛：(1)一侧或两侧胁肋疼痛，疼痛性质可为刺痛、胀痛、隐痛、闷痛或窜痛。(2)常因情绪不快、进食油腻、劳累受凉等反复发作。黄疸：(1)目黄、肤黄、尿黄，以目黄为主。(2)可有纳呆厌油、恶心、呕吐，神疲乏力，或大便颜色变淡。黄疸严重者皮肤瘙痒。腹痛：胃脘与季肋以下，耻骨毛际以上的腹部发生疼痛的症状。(二)证候诊断1．肝胆气郁证：①右胁或上腹部轻度疼痛（隐痛或绞痛）。②遇怒加重。③脉弦。④伴胸闷、食欲不振、恶心嗳气、口干口苦、大便不爽。2．肝胆湿热证：①右胁或疼痛拒按。②恶寒身热。③身目发黄。④舌红、苔黄腻，脉弦滑数。⑤伴脘腹胀满、胸闷纳呆、恶心呕吐、口苦口黏、小便黄赤、大便不爽。3．热毒内蕴证：①右胁或上腹部疼痛拒按。②寒战高热。③黄疸加重。④重者声音低微，表情淡漠，四肢厥冷，呼吸急促，神昏谵语。⑤舌质绛红或紫，舌质干燥，苔腻或灰黑。脉弦数或细数。⑥尿短赤，大便秘结。4．肝阴不足证：①右胁或上腹部隐痛，略有灼热感。②伴午后低热或五心烦热，少寐多梦，急躁易怒，头晕目眩，口燥咽干，目涩。③舌红，可见裂纹，苔少或光剥苔；脉弦细或沉细。5胆郁脾虚证：①右胁或上腹部轻度隐痛或胀满不适。②脉弦细或沉细，舌淡或淡红，苔白。③伴食欲不振，嗳气或恶心，疲倦乏力，大便溏。轻：肝胆气郁证，肝阴不足证，胆郁脾虚证特点：轻度胆绞痛中：肝胆湿热证特点：明显胆绞痛+胆道感染+黄疸（腹痛+发热+黄疸）三联征重：热毒内蕴证特点：胆绞痛+严重胆道感染+黄疸+败血症+休克（五联征）三、治疗(分证论治，分期论治)(一)分证论治1．肝胆气郁证。治法：疏肝利胆，理气导滞。处方：柴胡疏肝散加减。药物：柴胡、白芍、枳壳、香附、川芎、陈皮、金钱草、鸡内金，延胡、甘草。加减：气郁化火者加丹皮、栀子、黄芩；胁下刺痛固定不移、舌紫暗有血瘀者加丹参、莪术。中成药选用：舒肝利胆片。2.肝胆湿热证。治法：利胆通腑，清热祛湿。处方：大柴胡汤+茵陈蒿汤加减。药物：柴胡、黄芩、厚朴、枳实、法夏、白芍、金钱草、茯苓、茵陈、郁金、大黄、甘草。加减：腹胀甚，大便秘结者，大黄用至20～30g，并加芒硝、莱菔子。中成药：消炎利胆片。3．热毒内蕴证治法：清热解毒，泻火通腑。处方：大柴胡汤+黄连解毒汤加减。药物：柴胡、白芍、大黄、芒硝、枳实、厚朴、茵陈蒿、黄连、黄芩、栀子、金钱草、虎杖、甘草。加减：高热不退者合安宫牛黄丸；黄疸明显者加龙胆草。中成药：消炎利胆片。4.肝阴不足证：治法：滋阴清热，疏肝利胆。处方：一贯煎加减。药物：生地、沙参、麦冬、赤芍、枸杞子、川楝子、金钱草、郁金、鸡内金、延胡、甘草。加减：内热口干、舌红少津者加天花粉、玄参；阴虚火旺者加知母、黄柏。中成药：胆舒胶囊。5.胆郁脾虚证：治法：健脾益气，疏肝利胆，化瘀散结。方药：胆胃舒颗粒中成药选用：胆舒胶囊。(二)分期论治缓解期、发作期、围取石期、术后期。相关中医治疗技术一、推按运经仪作用：利胆排石原理：节律性电刺激经络穴1、位使胆汁分泌增加2、胆道收缩3、右上腹、右肋部、右腰部肌群节律性收缩对胆道的按压作用二、耳针贴压按压刺激耳穴使胆汁分泌增加、胆管收缩方便病人在家治疗三、电针1．缓解期的治疗特点：结石存在于胆道系统，人石共存，但无症状或症状轻微，有症者常属肝胆气郁、胆郁脾虚、肝阴不足等证。治疗目标：①保守治疗：预防急性发作，维护胆囊、胆道的收缩功能，溶石或阻止结石增大。②排石治疗⑴保守治疗：①中药治疗治法：根据所属肝胆气郁、胆郁脾虚、肝阴不足不同证型予分证论治。在中药中加入化石溶石之品，如金钱草、鸡内金等。②耳压治疗治法：疏肝，利胆，健脾。取穴：肝、胆、脾、三焦等。⑵排石治疗（总攻疗法）上午空腹8:30中药排石汤：金钱草、鸡内金、海金沙、大黄、枳实、厚朴、郁金、川楝子、茵陈、甘草。9:30吗啡5mg皮下注射10:1533﹪硫酸镁40ml口服10:200.5﹪稀盐酸30ml口服10:25脂餐（油煎鸡蛋2个）19:30推按运经仪排石治疗（或耳针或电针）排石治疗适应症①胆囊结石结石直径≦0.5cm，数量≤3枚者。推按运经仪手法：左侧卧位，取穴胆囊点、右胆俞，30分钟/次，1次/日。②肝外胆管结石(胆总管)结石直径≦0.8cm、数量≤2枚者。推按运经仪手法：坐位，取穴胆囊点、右胆俞，30分钟/次，1次/日。③肝内胆管结石必要时可行排石治疗。推按运经仪手法：坐位，取穴梁门、期门、右胆俞，20分钟/次，2次/日。排石治疗并发症2.发作期(1)中药治疗依症状由轻到重依次辩证为肝胆气郁、肝胆湿热、热毒内蕴，根据证型不同予分证论治。(2)推按运经仪或耳压治疗①止痛治疗。②排石治疗。有利：顺水推舟。不利：病人状态。3.围取石期内镜（胆道镜、十二指肠镜ERCP、腹腔镜）及开放手术取石、胆囊切除术后存在的并发症：①胆道感染、结石残留梗阻、肝功能受损②消化道出血③胰腺炎、腹膜炎④肠麻痹、胃肠功能障碍胆管结石的内镜治疗一、十二指肠镜乳头切开取石术（ERCP、EST）二、经皮经肝胆道镜治疗胆管结石录像经皮经肝窦道胆管取石三、经口胆道内镜3.围取石期内镜（胆道镜、十二指肠镜ERCP、腹腔镜）及开放手术取石、胆囊切除术后存在的并发症：①胆道感染、结石残留梗阻、肝功能受损②消化道出血③胰腺炎、腹膜炎④肠麻痹、胃肠功能障碍临床表现为：腹痛、腹胀、黄疸、大便不通、便血、纳呆、恶心呕吐、发热，脉弦滑、舌红、苔黄腻。中医认为其病机是湿热蕴结中焦(肝胆和脾胃)、阻滞气机、腑气不通，中药治疗的目的是缩短围取石期、减轻围取石期的症状、减少并发症的发生、尽早恢复肝胆胃肠功能治法：利胆排石、通腑行气、清热化湿治法：利胆排石、通腑行气、清热化湿我科经验方胆石术后方，由金钱草、大黄、枳实、延胡、海螵蛸、法夏等组成。加减：出血加血余炭、白及，呕吐加柿蒂、生姜，热甚加黄芩，湿重加茯苓，黄疸较深加茵陈，脾虚加党参、白术，阴虚加生地、麦冬。4.术后期结石取尽，并顺利渡过围取石期后术后期的治疗---结石复发的预防。预防胆结石复发的意义虽然微创的方法使取石越来越容易，但结石的复发仍高居不下，多次取石增加病人的痛苦和经济负担。预防复发的成效决定取石术式的选择胆系结石复发的预防是世界性难题胆囊结石的微创治疗1、胆囊摘除术（腹腔镜）优点：根除胆囊结石缺点：消化功能受到一定影响，有腹泻、胆汁返流性胃炎、胆总管结石、乳头括约肌功能紊乱等副作用2、保胆取石术优点：保持胆道系统结构完整性，创伤更轻缺点：有一定的复发率保胆取石的方法1、右胁下小切口胆囊取石术2、经皮经肝窦道取石术3、腹腔镜下保胆取石术胆系结石复发的预防是世界性难题，尚未找到有效可行的方法西药：熊去氧胆酸，防石效果有限，肝肾功能异常等副作用中医药：正在探索中，显示良好前景中药的应用中成药较合适原因：疗程长，服用方便市面上的中成药大多数以结石患者为治疗对象，其治法以排石消炎为主，过于苦寒，日久伤胃院内制剂：胆胃舒颗粒：金钱草，内金，党参，白术，赤芍等我科经验方---胆胃舒颗粒：按利胆健脾治法组方。中医立法依据：1.取石后中医证型分析：术后期的临床特点：没有明显症状，或仅有胁腹胀闷、纳少、乏力等症状，脉弦细或沉细，舌淡或淡红，苔白，中医病机属胆郁脾虚证。分析1528例，有证可辨者：肝郁脾虚37.2％，肝胆气滞12.3％，脾虚10.3％，肝阴不足3.6％，2、结石形成的病因病机脾胃气虚——痰湿内生——阻滞肝胆肝胆气滞——疏泄失常均导致胆汁瘀积，日久结成砂石中医药预防复发的作用环节1、利胆：定期清除瘀积的胆汁和可能形成的微粒2、健脾养肝：改变胆汁成分的失衡3、清热消炎：控制胆道的感染结石复发的主要机理1、胆汁成分的改变：肝胆汁，胆管内胆汁2、胆道感染：葡萄糖醛酸酶、粘蛋白3、胆道流体力学的改变：胆囊收缩功能下降，胆道狭窄、扩张，肠内容物返流，推按运经仪作用原理：定期清除可能形成的微小结石作用环节：1、电刺激经络穴位使胆汁分泌增加2、胆道收缩3、右上腹、右肋部、右腰部肌群节律性收缩对胆道的按压作用4、体位的配合(1)中药治疗。治法：利胆疏肝，健脾益气，化瘀散结胆胃舒颗粒，每次1包，分2次冲服。(2)推按运经仪治疗治法：利胆排石。每月一次，或(3)耳压治疗治法：利胆排石每1-2天一次，每次于晚饭后半小时按压3—5分钟，两耳交替进行，每15次治疗后休息5天。谢谢！