局灶性皮层发育不良

局灶性皮层发育不良Focalcorticaldysplasia,FCD山大二院神经外科概念局灶性皮层发育不良（FCD）是皮质发育畸形的一个亚型，首先由Taylor于1971年报道。指局部脑皮层结构紊乱，出现异常神经元和胶质细胞，有不同程度的白质内异位神经元、髓鞘化神经纤维数量减少和反应性神经胶质增生。FCD与癫痫、认知障碍等神经系统疾病均有相关性，与癫痫的关系最为密切，是药物难治性癫痫的常见原因之一，经手术治疗的75%以上的儿童癫痫和约20%的成人癫痫存在FCD。发病机制影响大脑皮层发育的因素，包括遗传及环境因素，都可导致FCD。Barkovich:怀孕的前三个月，有害因素的影响导致异常细胞的增生，三个月之后的各种有害因素导致异常的皮质结构形成。无气球样细胞的FCD可能有产前的脑梗死或感染引起。MontenegroMA:与遗传因素有关，FCD有癫痫家族史。致痫机制NMDA受体是一种兴奋性氨基酸受体，由NR1和NR2组成，FCD中NR2B及其相关蛋白的表达明显增加，提高FCD病灶的兴奋性，导致异常放电。FCD病灶中GABA合成的限速酶谷氨酸羟色胺酸脱羧酶表达显著下降，导致神经抑制功能受损。炎症应答和促炎症反应分子起致痫作用。以上研究提示FCD致痫机制与神经兴奋性提高和抑制性降低有关。致痫机制FCD本身是致痫灶，其周围的正常组织也可能参与致痫作用。痫灶细胞的突起和周围正常细胞的突起可形成异常的放电环路，导致痫样放电的扩散。病理分型2004年神经病理学家Palmini和Luder等对FCD进行分类，被广泛接受。分为3个亚型，为mMCD(轻度皮质发育不良)、FCDⅠa型和FCDⅠb型、FCDⅡa型FCDⅡb型。病理分型mMCD：皮质结构正常，白质或皮质第1层存在异位神经元。FCDⅠa型指仅皮质结构异常，伴丰富的异位神经元。FCDⅠb型指在FCDⅠa型基础上出现大量巨大或未成熟神经元。FCDⅡa型指皮质结构紊乱伴异形神经元，但没有气球样细胞。FCDⅡb型指在FCDⅡa型基础上出现气球样细胞。临床特点FCDⅠ型多表现为癫痫发作、认知障碍或无神经系统症状，预后较好。FCDⅡ型表现为难治性癫痫发作，发作形式多样，可为部分性发作，也可继发全面性发作，甚至可出现癫痫持续状态，预后较差。影像学特征FCD的MRI表现：脑皮质增厚、灰白质分界模糊、T2WI和FLAIR高信号、T1WI低信号、脑回增宽、脑沟形态异常及邻近蛛网膜下腔扩大。T2WI及FLAIR上灰白质分界模糊和皮层下白质内高信号是最常见表现。Tansmantle征即白质内异常信号从皮质向侧脑室延伸，并逐渐变细形成“漏斗”状是FCD特征性表现，病理基础是白质髓鞘形成不良，散在一些气球样细胞，更多见于FCDⅡb型。FCD极少出现钙化。Gd-DTPA强化不能提供更多有价值信息。需要注意的是：MRI上显示的异常并不能反应真实的发育不良范围，部分FCD在MRI上无任何异常。影像学鉴别诊断结节性硬化：多发皮层结节，多发室管膜下结节，多见钙化，临床表现有皮脂腺瘤、癫痫和智力障碍三联征。低级别肿瘤：一般无皮质增厚、皮层下白质内高信号及transmantle征等表现。胚胎发育不良性神经上皮肿瘤（DNET）：长T1、长T2信号的多结节或假囊性病灶，边缘清楚，无钙化、强化剂周围水肿改变。EEG表现FCD脑电图特点：快频波、节律性或持续性的痫样放电。节律性痫样放电多成局灶性或区域性，常位于MRI所示病变附近。FCDⅡ型更易出现发作期及发作间期的局灶放电，可能与其在MRI上的表现更局限化有关。药物治疗FCD标本中多药耐受基因1编码的P-gp和多药耐受相关蛋白1明显表达，可能是FCD常常对现有的抗癫痫药物耐药的原因。首选用药：丙戊酸钠和苯二氮卓类药物。手术治疗手术仅仅切除癫痫放电区是不够的。需扩大切除致痫灶，必要时加做软膜下横切术。预后FCD患者手术后有59-70%可以达到完全缓解或90%以上的缓解，其预后与病理分型有关。Ⅱ型FCD患者70%切除术后1年内无发作，较Ⅰ型好，Ⅰa型缓解率（62%）较Ⅰb型（50%）好。提示预后良好的组织病理学的异常程度更严重，病灶更局限，MRI及EEG更容易定位致痫灶，手术更容易完全切除。术后癫痫控制相对较差的原因：1、FCD多发于颞叶外。2、FCD范围多较MRI显示范围要大，术中肉眼下及镜下多无明显改变，病灶不能完全切除的可能性大。3、最小残留病灶具备高致痫的潜力。