全民健康保险

全民健康保險中央健康保險局南區分局1中央健康保險局南區分局蕭麗卿民國九十二年六月十六日全民健保制度與特約藥局全民健康保險中央健康保險局南區分局2大綱•我國健康保險史•全民健保特色•健保支付制度未來走向•總額支付制度與特約藥局•醫療費用審查與藥局申報建議事項•結論全民健康保險中央健康保險局南區分局3我國健康保險發展階段(憲法§155、157)(39年開辦勞保)(49年開辦公保)(77年開辦農保)(全民健保規劃及實施)48-68年69-79年80年以後民初-38年39-47年醞釀時期形成時期成長時期展現時期整合時期全民健康保險中央健康保險局南區分局4全民健保特色◎強制納保◎部分負擔◎轉診制度◎單一體制◎第三者付費◎保險財務自主(精算制)◎總額支付精神◎重視預防保健與重大傷病全民健康保險中央健康保險局南區分局510012014016018020022024026028012341234123412341234123412341995199619971998199920002001醫療費用平均成長6.26%保險費平均成長4.26%季別億元全民健康保險中央健康保險局南區分局6健保開源措施中斷投保民眾開單投保金額上限調高為下限五倍軍公教投保金額全薪八折二三五六類保費為定額擴大費基：安全準備：社會福利彩券爭取70%菸品社會健康保險附加捐全民健康保險中央健康保險局南區分局7支付制度未來走向全民健康保險中央健康保險局南區分局8支付制度改革趨勢論量論病例總額支付制度論人全民健康保險中央健康保險局南區分局9總額預算制度全民健康保險中央健康保險局南區分局10總額預算支付制度定義：預先針對某類醫療服務提供部分或整體醫療服務以協商方式訂定一段期間內支付之總金額優點：醫療提供者分擔財務風險，促進同儕制約。醫療服務之提供者享有高度之專業自主權。支付標準得以定期調整反映醫療成本之上漲。缺點：總費用控制依定範圍內，不能反映實際成長。全民健康保險中央健康保險局南區分局11醫療費用支付制度住院門診藥費藥事服務費醫師中醫師牙醫診療服務醫療費用協定委員會協定及分配醫療給付費用總額藥價基準支付標準醫療院所健保局藥品費用醫療服務總點數核算每一點費用若超過藥費總額,一定比率自門診醫療費用總額中扣除,並調整藥價基準保險人保險醫事服務機構共同擬定全民健康保險中央健康保險局南區分局12總額支付制度與財務責任制之扣連行政院衛生署費協會健保局核定擬訂醫療費用給付費用總額之範圍協定及分配醫療費用之年度預算總額在限期內達成協定核定年度總額預算精算報告（二）計算保險費率審查精算報告（精算小組）符合保險費率調整條件執行擬訂費率調整方案核定核定之費率是是否否精算報告(一)全民健康保險中央健康保險局南區分局13總額支付制渡涵蓋範圍•有限責任–只包括協商之給付範圍–排除戰爭、重大天災、疫情及新增法令之費用–不含新增山地離島獎勵方案及新增醫藥分業區增加費用•牙醫及中醫：診所及醫院之門診•西醫基層醫療：門診及住診（門診手術）•醫院：醫院門住診（暫不含中牙醫門診）居家照護及精神疾病社區照護（暫不包括）全民健康保險中央健康保險局南區分局14總額預算協定之公式（3-1）•年度總額預算=基期年每人平均醫療費用×成長率（1+非協商因素+協商因素）×實際納保人數•醫療費用總額之成長率受付費者能力之限制–只協定每人每年醫療費用成長率–基期年每人平均費用：按季依前年同期每季實際發生費用計算–納保人數：按各季實際納保人數計算全民健康保險中央健康保險局南區分局15總額預算協定之公式（3-2）•非協商因素（民眾基本需要之增加，品質之基本確保）–自然成長率：投保人口年齡性別結構改變對醫療費用之影響率–醫療服務成本指數改變率：下列三項因素依照醫療院所執業成本占率加權平均計算-人事成本按薪資指數改變率-藥品及醫療設備成本按躉售物價指數改變率-其他成本則按消費者物價指數改變率全民健康保險中央健康保險局南區分局16總額預算協定之公式（3-3）•協商因素–保險給付範圍改變（新藥或新科技）對醫療費用之影響–鼓勵提升醫療品質或民眾健康之誘因–其他醫療服務利用及密集度（供給量）之改變–醫院與基層醫療門診之互動–可預期法令或政策改變或其他鼓勵誘因•不可預期法令或政策改變：經費協會委員提案後，得另行檢討應否增減預算全民健康保險中央健康保險局南區分局17每人每年醫療費用成長率上下限設定為：人口結構改變率(0.80%)(0.80%)醫療服務成本指數改變率(1.41%)(1.41%)調整協商因素改變率()(0.00%)(2.33%)＝2.21%4.54%試算九十年醫療給付費用總額＝每人每年醫療費用×納保人數（最低）（最高）〔基期年每人醫療費用×成長率（1+協商因素+非協商因素）〕註：人口成長率另計非協商因素協商因素全民健康保險中央健康保險局南區分局18報衛生署九十年度總額範圍試算表金額(元)較前一年成長金額(百萬元)較前一年成長金額(百萬元)較前一年成長率金額(百萬元)較前一年成長(+盈/-虧)(百萬元)當年收支平衡費率89年21,22815,2713.34%324,1794.86%295,5004.02%279,4385.74%-16,0624.53%上限21,42815,9654.54%342,0945.53%311,8305.53%289,9003.74%-21,9304.69%下限15,6082.21%334,4553.17%304,8673.17%289,9003.74%-14,9674.58%註1：90年之納保人數及89年每人年平均醫療給付費用將依據90年實際之納保人數及89年實際每人年平均醫療給付費用計算，故本表僅為預估值。註2：納保人數估計值=88年1至12月平均投保人數*(89年1至5月平均投保人口數/88年1至5月平均投保人口數-1)註3：醫療給付費用指應付保險支出+部分負擔。註4：應付保險支出＝醫療申請費用－核減金額＋醫事人員訓練成本－補助自付醫療費用＋自墊核退醫療費用－代辦(勞保職災、軍保及其他)醫療費用－代位求償醫療費用註5：保險費收入＝應收保險費收入+滯納金收入－呆帳金額90年每人年平均醫療給付費用估計值醫療給付費用總額估計值應付保險支出估計值保險費收入估計值財務狀況估計值納保人數估計值年全民健康保險中央健康保險局南區分局19牙醫中醫西醫1-12月1-6月7-12月1-12月非協商因素人口結構改變率-0.04%0.39%0.56%0.87%牙醫服務成本改變率2.20%3.94%1.12%1.40%協商因素1.16%2.00%1.32%1.70%合計協定成長率3.32%6.33%3.00%3.97%影響因子九十年醫療給付費用總額＝每人醫療給付費用×納保人數九十年部門別總額費用協定結果中、西、牙醫協定之成長率合計為4.11％全民健康保險中央健康保險局南區分局20總額支付制度推動與預定時程•試辦牙醫門診總額支付制度(87.07)•建立分局財務責任制(88)•試辦中醫門診總額支付制度(89.07)•訂定健保總體預算之支出目標(90.01)•試辦西醫基層總額支付制度(90.07)•全面試辦總額支付制度(91.01)全民健康保險中央健康保險局南區分局21總額支付制度執行方案示意圖總額預算醫院牙醫門診中醫門診西醫分區分區鼓勵部門-如預防保健、門診手術等不鼓勵部門(洗腎)住院西醫門診論病例計酬論量計酬西醫基層其他試辦方案，如慢性腎衰竭病人論人計酬調整風險後的論人計酬(10,20,40,70,100%)特殊服務(預防保健、洗腎、門診手術)一般服務分區分區（考慮分區）調整風險後的論人計酬(5,15,25,40,55,70,85,100%)依健保局六分局管轄範圍分區（繼續試辦）（繼續試辦）（協定總額中）（研議規劃中）全民健康保險中央健康保險局南區分局22總額支付制度之結構90年度每人醫療費用成長率，不含人口增加率全國大總額2.21%-4.54%4.11%行政院核定範圍協定結果牙醫總額上限制3.32%台北分局北區分局中區分局南區分局高屏分局東區分局中醫總額上限制6.33%,3%西醫基層總額西醫醫院超過3.97%低於2.21%須加檢討目標值3.97%地區分配比率部門保險對象實際醫療費用牙醫40％60％中醫5％95％西醫基層5％95％全民健康保險中央健康保險局南區分局23西醫基層總額支付中門診藥品與其他服務之支付模式門診藥品預防保健其他支出上限（點值浮動）支出目標（點值固定）支出目標（點值固定）全民健康保險中央健康保險局南區分局24總額支付制度下藥品支付之規劃•住院藥品–不涉及醫藥分業且住院最終將採論病例計酬，故藥品與一般診療服務一樣，點值採浮動方式回溯計算，由醫療院所全權負責•門診藥品-支出目標制–配合醫藥分業，藥品費用控制因醫師處方之日數、藥品種類、數量以及藥師調劑之藥品種類而異，故採支出目標–藥價基準點值固定為一元–超過支出目標之一定比例由門診支出扣除，其餘部分於次年調整藥價基準，以反應銷售量增加，價格下降之市場機制–上述之一定比例由費協會協定全民健康保險中央健康保險局南區分局25藥費總額內含與否分析•藥費內含於總額藥品費用一點一元點值=(總額-藥費支出)/醫療服務總點數藥費支出點值藥費支出點值•藥費總額獨立訂定點值=診療服務總額/醫療服務總點數藥費支出點值－藥費支出點值－若超過藥費總額,一定比率自門診醫療費用總額中扣除,並調整藥價基準藥費總額醫療服務總額總額全民健康保險中央健康保險局南區分局26總額地區預算之分配•分區預算：依各區（分局）保險對象人數，經風險調整（年齡性別）後，以論人計酬公式計算各區之預算•牙醫門診：分區預算，以五年為期，逐步增加依保險對象人數分配之比例（10,20,40,70,100%）•中醫門診：分區預算，以八年為期，逐步增加依保險對象人數分配之比例（5,15,25,40,55,70,85,100%）•西醫基層：分區預算，以五年為期，逐步增加依保險對象人數分配之比例（5,15,35,70,100%）全民健康保險中央健康保險局南區分局27醫療費用審查全民健康保險中央健康保險局南區分局281.單件→整體(全院、比率、佔率)2.樣本→歸戶3.書面→實地4.歷史→即時5.查核→輔導6.行政專業→利用審查7.他審→自主管理論量計酬審查的趨勢全民健康保險中央健康保險局南區分局29自動檢核申報異常品質異常人工→電腦費用→品質總額預算審查的趨勢全民健康保險中央健康保險局南區分局30藥局申報建議事項1、希望能照正常申報時間來申報，不要一次申報好幾個月，如果有行政錯誤•（如藥價更動或無此代碼），則會無法提早告知改正。•2、藥師調劑完畢，請確實在調劑處方簽上蓋上調劑章，不要等承辦人員抽調•案件才蓋章。•3、診所藥品數量申報無誤，但在藥局程式上卻自動加倍或減少。照成藥局藥局申報建議事項全民健康保險中央健康保險局南區分局31藥局申報建議事項•5、請儘量勿補報以減少行政抽審作業（送核時請再檢查）。•6、患者之基本資料及原處方醫事機構代號請正確輸入以免勾稽不到。•7、藥局認為原處方數量有誤，應洽診所更改處方並蓋章，勿自行更改數量。•8、收到之處方若無藥品代碼，應主動與原診所詢問，且務必請診所配合（有•藥局反應不敢與診所醫師溝通，害怕接不到釋出處方）。全民健康保險中央健康保險局南區分局32藥局申報建議事項•9、開立處方必需是健保有核價之藥品。•10、忠於原處方，儘量避免使用替代藥。•11、診所申報之藥品項目、代碼與藥局完全相同，但在藥局程示上卻顯示替代•藥品之情形以至自動核減差額。•12、診所常漏報導致藥局勾稽不到。•13、診所藥品常鍵錯，交付與申報不符。•14、診所交付處方上有藥品修正之情行，但申報費用時卻未改正，依舊申報原錯誤之數量。全民健康保險中央健康保險局南區分局33結語全民健康保險中央健康保險局南區分局34敬請指教