整形病例范文2

1整形科病历的注意事项：一、整形外科病历书写要求（一）病史同普通外科病历，但应注意询问下列各项：1.新鲜创伤受伤原因、时间，急救处理及治疗经过等。2.后天畸形依其原因可分为：①烧伤后畸形：烧伤原因、日期、深度、面积、部位、早期治疗，Ⅲ度烧伤植皮时间，创面与供皮区愈合情况，出院时功能恢复程度。②创伤后畸形：负伤原因，早期处理经过，有无感染，创口愈合时间及愈合情况。③感染后畸形：感染原因、时间、治疗经过及愈合情况。④肿瘤：发病年龄，职业，发病时间及经过。3.先天畸形家族中有无类似畸形，母亲在怀孕期及围产期有无异常情况，如风疹等病毒性感染。4.局部病变对功能与外貌要求恢复到何种程度。5.以往若施行过手术，应询问手术前病变，手术次数、时间、经过、麻醉，手术后创面愈合及效果（包括有无并发症）。6.询问患者对功能、外貌要求恢复到何种程度。（二）体格检查除与普通外科检查相同外，应特别注意下列各项：1.一般检查①注意全身皮肤的质与量：质的方面如皮肤色泽、毛发分布、皮下组织多寡、有无皮肤病等，量的方面发健康皮肤的面积大小等。②注意全身各处疤痕的分布、面积大小，有无增生与形成疤痕疙瘩倾向，以及可供利用的供皮区等。③先天性畸形，应特别注意有无内脏及其他部位畸形。2.局部检查①局部畸形的范围与其性质（如组织移位、增生或缺损等）。②局部病变对周围组织功能与形态的影响。各种运动姿态下详细检查（包括尺量、测量角度、两侧对比等）关节、肌肉、神经功能障碍程度。③有无感染病灶。局部情况宜绘图说明，如有条件应照相。（三）检验和其他检查除常规检查及测定出血、血凝时间外，凡须在全身麻醉下进行时间手术者，广泛肉芽创面的皮肤移植患者，年老体弱需行较大手术者，以及长期住院曾施行多次手术者，均应查肝、肾功能。必要时作心电图、肌电图、X线等图检查。（四）记录要求21.病历记录、病程记录及手术记录同普通外科常规。但手术记录中，除包括简述病史与本次手术目的，并附简图说明外，尚须注明各项测量的数据，例如病变的大小与深度，病变切除或疤痕松解后的创面大小及肢体活动程度，切取皮片的部位、面积与厚度。任意皮瓣之瓣长、蒂宽方向、转移的角度及血运情况。吻合血管的游高皮瓣血管蒂长度、口径、血管吻合方法等。2.手术前、分期手术过程中及手术后局部情况，应绘简图和照相。照相的体位，必须能完全表达畸形的主要部位与功能活动时的障碍。每次照相的体位、角度应相同，以便治疗前后对比。3.病程记录应包括：肢体固定的方法与时间、供皮区愈合天数及有无感染，植皮存活率[（存活面积/植皮面积）×100]、开始功能锻炼时间、理疗体疗情况，出院时功能恢复及疤痕改变情况。二、整形外科病历示范入院记录李玉兰，女性，30岁，已婚，江苏苏州籍，汉族，上海市海宁路9弄10号，1991年2月11日以颈部烧伤后疤痕影响抬头及左转动1年，经门诊收治，当日记录，本人供史。去年2月间工作中不慎失火，致使颈前、双手背部火焰烧伤。10min后，即送往附近地段医院抢救。当时神志清楚，烧伤面积约9%，深度不详。该院予以烫伤膏外敷包扎。两周后手背创面愈合良好，而颈部创面感染，经反复换药2个月后痊愈出院，但颈前部遗留大片疤痕。最初疤痕不影响头部活动，约1个月后逐渐出现抬头及左右转动受限，后伸时口角移位，下唇外翻，口裂不能完全闭合，故来院要求手术，以恢复颈部功能及外形。平素体健，幼时患过“猩红热”及“肾炎”。两年前曾有过牙龈出血及血小板减少现象（78×109/L），去年好转（未复查过）。否认其他急、慢性病史、无药物及食物过敏史。个人史无特殊可记，月经15（3～4/28～30）。家庭史无特殊可记。体格检查体温36.4℃，脉搏84/min，呼吸18/min，平稳、规则，血压14.7/10.7kPa(110/80mmHg)，发育正常，营养中等，神清合作。皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结肿大。头颅无畸形，眼结膜无充血，鼻、耳、口、咽无异常。颈无抵3抗，气管居中。其他见整形外科情况。胸廓无畸形，双肺呼吸音清晰，无罗音。心界无扩大，心率84/min，律齐，音纯，未闻及杂音。腹平软，无压痛及包块，肝、脾未触及，肠鸣音正常。脊柱、四肢无畸形，外阴及肛门无特殊。生理反射存在。病理反射未引出。整形外科情况颈部大片不规则疤痕，上自下颌缘，下达胸骨柄，两侧沿至耳垂线，约17×8cm大小，疤痕明显突出于皮肤，凹凸不平，表面无充血、水肿、破溃及皲裂。颌颈角消失。疤痕中央部略硬，周边较软，头部转动时口角有牵拉，头后伸时下唇出现外翻，咀嚼及呼吸运动无影响。检验血常规：血红蛋白115g/L，白细胞计数4.7×109/L，中性62%，淋巴34%，嗜酸1%，单核3%，出血时间1min，血凝时间2min，尿常规阴性。粪常规正常。肝、肾功能正常。胸透心肺无异常。最后诊断诊断同右颈部疤痕挛缩，烧伤后张天华张天华/高青华入院病历姓名李玉兰工作单位职别上海海宁纸品厂工人性别女住址上海市海宁路9弄12号年龄30岁入院日期1991-2-14婚否已病史采取日期1991-2-14籍贯江苏苏州市病史记录日期1991-2-14民族汉病情陈述者本人主诉颈部烧伤后疤痕影响抬头及左右转动1年。现病史去年2月间，工作失慎，纸盒起火，烧伤颈前及双手背部，伤后10min即送往附近医院抢救，当时神志清楚，烧伤总面积约9%。烧伤深度不详。该院以烫伤膏外敷包扎，两周后手背创面愈合良好，而颈部创面感染，经反复换药两月后始愈。颈前部遗留明显疤痕，最初不影响头部活动，以后疤痕逐渐增生，抬头及左右转动受限，过度后伸时还牵拉下唇，使口裂不能完全闭合，故要求来院4手术，且在抬头及左右转动时，不受颈部疤痕牵拉。伤后无其他不适，近来食欲，睡眠佳。过去史平素身体健康。幼年曾患“猩红热”，否认其他急、慢性传染病史。幼年曾接受过多次预防接种，种类不详。系统回顾五官器：无羞明、流泪、红眼、流脓涕、耳痛、耳流脓、咽痛、牙痛病史。呼吸系：无咳嗽、气喘、胸痛、咯痰、咯血、午后潮热等病史。循环系：无心慌、气短、浮肿、发绀、胸痛等症状。消化系：无反酸、喛气、腹痛、便血、黄疸、呕血等病史。血液系：无瘀斑、紫癜。1990年因牙龈出血，发现血小板减少，78×109/L，迄今未再出血，亦未复查。泌尿生殖系：无腰痛、少尿、血尿、尿频、尿急等症。15岁时患过“急性肾炎”，经中西医结合治疗后痊愈。运动系：无关节红肿、脱位、运动障碍史。神经精神系：无头痛、头晕、失眠、昏迷、惊厥、瘫痪、感觉障碍及精神异常史。外伤及手术史：无。中毒及过敏史：1989年11月发现青霉素皮肤试验阳性，未有其他药物及食物过敏或中毒史。个人史生于上海，1979年中学毕业后进工厂，无血吸虫疫水接触史，无食生鱼、生蟹史、无烟酒嗜好，营养及饮食条件尚可，28岁结婚，婚后育一子，现已7月余，正处哺乳期。无流产史。月经15（3~4/28~30）。丈夫钳工，身体健康。家庭史父亲于1989年因患胃癌病故。母已退休，有慢性支气管炎史。体格检查一般状况体温36.4℃，脉搏84/min，呼吸20/min，血压14.7/10.7kPa(110/80mmHg)，体重52kg，发育正常口，营养中等，神志清楚，表情自然，体位自如，语言清晰，应答切题，体检合作。5皮肤色泽正常，温湿度适宜，富有弹性，无黄染，水肿、皮疹、出血点、血管蛛、溃疡、疤痕（颈部疤痕详见专科情况）及皮下结节。淋巴结周身表浅淋巴结无肿大及压痛。头部头颅：大小形态正常，无红肿及异常运动，毛发浓黑、有光泽、分布均匀，无头癣、疮疖及疤痕。眼部：两眼裂等大，上睑无下垂，眼睑无闭合不全及浮肿。眼球运动灵活，无斜视、突出、凹陷及震颤。球结膜透明、湿润，无充血、水肿、颗粒及疤痕。巩膜无黄染。角膜光滑、透明，未见新生血管、溃疡及斑翳。两侧瞳孔等大同圆，对光反应、调节反射正常。双眼近视，戴镜。耳部：耳廓无畸形。外耳道无炎症、出血、溢脓及分泌物。耳屏、乳突无压痛。两耳听力良好。鼻部：无畸形。未见鼻翼扇动，鼻道通畅，无分泌物。鼻中隔无偏曲。鼻窦区无压痛。口腔：唇色红润，无疱疹、糜烂及畸形。齿洁白整齐，无龋病，牙龈无出血。舌质红，苔薄白润洁，舌运动自如，无歪斜、震颤及形态异常。口腔粘膜正常，未见出血斑及色素沉着。咽无充血、水肿，扁桃体无肿大，咽反射正常，软腭运动无异常。腮腺无肿大、压痛，腮腺管开口无红肿。呼吸无明显臭味。颈部详见整形外科情况胸部胸廓形态正常，两侧对称，肋间平坦，运动正常，肋弓角约90°，胸壁无扩张血管，6无破溃或疤痕，无肿块及压痛。双乳对称，乳头形态正常，各象限未触及包块，乳头有乳汁分泌。肺脏视诊：呼吸均匀，节律整齐，深度一致，呼吸运动自如，两侧对称，呈胸、腹式呼吸。触诊：胸部无压痛，语音震颤对称，无皮下捻发感及胸膜摩擦感。叩诊：两肺反响正常，肺下界在肩胛下角线第10肋间，呼吸移动度为4cm。听诊：呼吸音及语音传导双侧对称，无增强及减低现象。未闻及罗音、摩擦音及捻发音。心脏视诊：心前区无隆起，心尖搏动不明显。触诊：心尖搏动在左侧第五肋间、锁骨中线内侧1cm处最强，无抬举性冲动、震颤及摩擦感。叩诊：心浊界正常，如右表锁骨中线距前正中线10cm。右（cm）肋间左（cm）2.0Ⅱ2.52.0Ⅲ4.03.0Ⅳ6.0Ⅴ9.0听诊：心率84/min，节律规整，各瓣音区心音正常，未闻及杂音，P2＞A2，无心包摩擦音。腹部视诊：腹部平坦，呼吸运动正常，无腹壁静脉曲张及里蠕动波。脐形态正常。肾区无饱满、隆起。7触诊：腹软，无压痛及反跳痛，未触及包块，波动感。肝、脾均未触及，无压痛。叩诊：呈轻度鼓音，无移动性浊音及叩击痛，肝浊音上界右第五肋间。脾浊音界无异常。听诊：肠鸣音3～5/min，胃区无振水声，肝脾区无摩擦音，未闻及血管杂音。外阴及肛门阴毛呈女性分布，会阴发育正常，大小阴唇无水肿、充血及白斑，阴道口无分泌物。尿道口无肿胀、发红及压痛。肛周无隆起及脓性分泌物，肛门无皮赘及前哨痔，无瘘管及皮疹。脊柱及四肢脊柱呈生理弯曲，无压痛及叩击痛，肋脊角无压痛及叩击痛。四肢对称，运动有受限，各关节无红肿、发热及触痛，肌肉丰满，肌力正常。下肢无水肿及静脉曲张，甲床无微血管搏动。股动脉及肱动脉无枪击音，血管弹性无异常，动脉搏动良好，未见杵状及匙状指、趾、双手背皮肤均有不同程度色素减退（烧伤后），但功能良好，对指握拳功能自如。医.神经系四肢运动及感觉良好，二头肌腱反射、三头肌腱反射、腹壁反射、膝腱反射及跟腱反射均可引出，两侧对称。巴彬斯奇征及克尼格征阴性。整形外科情况视诊：颈前大片不规则黄褐色疤痕，上自下颌缘，下达胸骨柄，两侧沿至耳垂线，约17×8cm大小。疤痕明显隆起于皮肤，凹凸不平，表面无毛细血管扩张，无破溃及皲裂，颌颈角消失（见下图）。触诊：疤痕中央部略硬，周边部较软，基底可移动，局部无压痛。运动：头部处于中立时，周围皮肤无牵拉及移位，左右转动时则对侧皮肤即呈紧张，活动受限；头后伸30°，口裂闭合不全，下唇出现轻度外翻。检验及其他检查血像：白细胞计数4.7×109/L，中性62%，淋巴34%，嗜酸1%，单核3%，血红蛋白115g/L。出血时间1min，血凝时间2min。血小板计数140×109/L（14万）。尿常规阴性。粪黄软，成形，虫卵阴性。8肝功：胆红素10.3μmol/L（0.6mg/dl），麝香草酚浊度6U，总蛋白72g/L，白蛋白42g/L，球蛋白30g/L；丙氨酸转氨酶24U。肾功：尿素2.0mmol/L(12mg/dl)，肌酐88.4μmol/L（1.0mg/dl）,CO2cp25.1mmol/L(56vol%)。颈部烧伤后疤痕小结患者女性，本市海宁纸品厂工人，因颈部烧伤后疤痕影响抬头及转动1年入院。1年前颈部及双手背火焰烧伤，总面积约9%，深度不详。2周后手部创面自愈，颈部创面感染，经反复换药两个月后痊愈。以后颈部疤痕增厚，并挛缩，影响抬头及转动。患者要求通过手术恢复其功能及外貌。既往曾出现牙龈出血及血小板减少。体检：一般情况尚可，心肺无异常。颈前部大片疤痕约17×8cm，明显高出正常皮肤，无继续增生现象，表面无破溃，中央部较硬，头部转动受限，后伸时下唇发生轻度外翻。一般检验及辅助检